Petição
EXMO.(A) SR.(A) DR.(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA $[processo_vara] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[processo_comarca] – $[processo_estado].
URGENTE! PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA
PACIENTE PORTADORA DE DOENÇA GRAVE – CÂNCER, NECESSITANDO DE URGENTE TRATAMENTO!
"...está em jogo a vida das pessoas, que é o valor primeiro e o fundamento último de toda a ordem jurídica. Por isso, são-lhe inoponentes as objeções ou interpretações baseadas nos cálculos mesquinhos das operações econômicas ou financeiras. Não se pode reduzir tais contratos aos padrões dos negócios governados apenas pela lógica dos lucros. É preciso ir além, enxergar um pouco mais alto, no sistema jurídico-normativo, e deixar iluminar pelos princípios que se radicam na dignidade da pessoa humana, hoje sublimada à condição constitucional de fundamento da República (art. 1 ° , caput, III, da Constituição), e perante a qual devem justificar se as normas jurídicas e toda a juridicidade (CASTANHERIAS NEVES, "Questão de Facto - Questão-Direito", Coimbra, Liv. Almedina, 1967, p. 507)."
$[parte_autor_nome_completo], $[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_maioridade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], inscrito no CPF sob o nº $[parte_autor_cpf], RG nº $[parte_autor_rg], residente e domiciliado $[parte_autor_endereco_completo], vem à presença de V. Exa., por intermédio de seu advogado abaixo assinado (doc. anexo) propor a presente:
AÇÃO DE ORDINÁRIA COM EFEITO COMINATÓRIO E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS e MATERIAIS
em desfavor de $[parte_reu_razao_social], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº $[parte_reu_cnpj], com sede na cidade de $[parte_reu_endereco_completo]; tudo, pelas razões de fato e de direito a seguir expostas:
PREFACIALMENTE:
I – DA JUSTIÇA GRATUITA
A Requerente, neste ato, declara a esse r. Juízo não possuir, no momento, condição financeira apta a arcar com as custas processuais e demais despesas judiciais, sem que, com isso, traga-lhe prejuízo ao próprio sustento, ao seu oneroso tratamento médico e à sua família, necessitando e requerendo, por isso e desde já, sejam-lhe conferidos os benefícios da justiça gratuita, conforme lhe facultam os artigos 98 do NCPC, 5º, LXXIV da CF/88 e a Lei 1.060/50.
II – DA TRAMITAÇÃO PREFERENCIAL
Descrevem os laudos médicos, exames e documentos da Requerente, ora costados aos autos (docs. anexos), que a Autora é portadora de doença gravíssima, assim diagnosticada como “Neoplasia de Mama” (docs. Anexos), o necessitando e ora requisitando, por essa relevante razão, a adoção do regime de prioridade de tramitação do presente feito, conforme dispõe o art. 71, da Lei Federal nº 10.741/2003 e os arts. 1211-A e 1211-B do NCPC.
SÍNTESE DOS FATOS
I - A Requerente é beneficiária de um Plano de Saúde regulamentado da Requerida, (Código/Cartão nº $[geral_informacao_generica]), do tipo PLANO COLETIVO EMPRESARIAL, AMBULATORIAL E HOSPITALAR, APARTAMENTO, COM ABRANGÊNCIA NACIONAL E COBERTURA INTEGRAL (doc. anexo), firmado com a sua Empregadora ($[geral_informacao_generica]), estando ela com todas as suas obrigações contratuais devidamente cumpridas, como atesta a Requerida, junto ao Cartão de Identificação $[geral_informacao_generica] da Consumidora (doc. anexo) e proposta de adesão (docs. anexos).
II – Ocorre que a Requerente, atualmente com somente 27 anos de idade, foi diagnosticada, infelizmente, com um agressivo e perigoso CÂNCER DE MAMA (Neoplasia maligna de mama EC I, Luminal B), inclusive, já submetida, em julho de 2022, a uma cirurgia para a extirpação do tumor e retirada da mama direita, necessitando, agora, submeter-se, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, a um exame, chamado ONCOTYPE DX; ressalte-se O ÚNICO EXAME CAPAZ DE IDENTIFICAR O REAL ESTADIAMENTO DA SUA DOENÇA, TÃO NECESSÁRIO PARA A ADOÇÃO DO SEU ADEQUADO TRATAMENTO TERAPÊUTICO; constatação, aliás, relatada pelos especialistas (médicos-oncologistas da Requerente), se não, vejamos (docs. anexos):
Dr. $[geral_informacao_generica] – médico-oncologista (CRM/MG $[geral_informacao_generica])
“Avaliei a paciente Sra. $[geral_informacao_generica], com diagnóstico de C50.9, submetida a cirurgia, quadrantectomia, com achado de lesão CDI Grau III, perfil luminal B, em planejamento de tratamento adjuvante. No cenário em que a paciente se encontra considero fundamental e urgente a realização do teste oncotype DX para avaliar o risco genético relacionado à recidiva para definir o melhor esquema de tratamento para a mesma. Reforço que a paciente encontra-se já com cerca de 30 dias pós-operatório e caso haja indicação de tratamento quimioterápico, o mesmo deve ser iniciado o mais rápido possível.”
Dra. $[geral_informacao_generica] – médica-oncologista (CRM $[geral_informacao_generica])
"$[geral_informacao_generica] tem diagnóstico de neoplasia de mama EC I, luminal B. Realizou cirurgia em julho de 2022, considerando as características histopatológicas do tumor; Tamanho > 1 cm e grau III histológico. É considerado de alto risco de recaída. Neste contexto, teria indicação de quimioterapia além do uso de bloqueadores hormonais. No entanto, sabe-se que nem todas as pacientes com tumores com estas características tem necessidade de quimioterapia. A identificação destas pacientes SÓ É POSSÍVEL COM EXAME GENÉTICO que avalia a assinatura genética do tumor (EXAME ONCOTYPE DX). (...). Assim pela possibilidade de poupar toxicidades para a paciente (infertilidade, imunossupressão com risco de complicações infecciosas), acredito que o exame Oncotype acrescente informações para melhor determinação do plano de tratamento."
III – Depreende-se, pelas prescrições médicas supramencionadas, que o exame Oncotype mostra-se URGENTE, ÚNICO E IMPRESCINDÍVEL ao quadro clínico da Requerente, com o fito de proporcionar ao médico-oncologista, condições de adotar o melhor e mais adequado tratamento a ser ministrado à jovem de 27 anos, sem o qual, nos dizeres do profissional, poderá a paciente ser desnecessariamente exposta a toxicidades diversas, risco iminente de infertilidade, agressão à sua imunidade corporal e graves complicações infecciosas, decorrentes de uma quimioterapia.
Lado outro, a não realização do Exame Oncotype DX ou a demora na sua execução trará consequências nefastas à paciente, ganhando a presente demanda e pedido, caráter de extrema urgência na sua resolução.
Veja, Exa., a descrição bibliográfica sobre a importância desse procedimento à vida e à saúde da paciente com câncer de mama[1]:
“O teste Oncotype DX ... foi desenvolvido para pacientes com câncer de mama HER2, RH+ em estágio inicial para:
- Identificar as pacientes que se beneficiarão da quimioterapia
- Determinar a magnitude do benefício da quimioterapia
- Transformar a quimioterapia em um tratamento personalizado
A quimioterapia causa efeitos colaterais de curto e longo prazo que afetam a nível atual e no futuro a saúde, a qualidade de vida, a vida familiar e a vida profissional. A ampla maioria de pacientes com câncer de mama HER2-, RH+ em estágio inicial não se beneficia de quimioterapia adjuvante.
O teste Oncotype DX É O ÚNICO ensaio multigênico que prediz o efeito do tratamento de quimioterapia e o prognóstico do resultado da doença.
O teste Oncotype DX É O ÚNICO exame clinicamente validado que identifica pacientes suscetíveis de se beneficiarem de quimioterapia ou não.”
IV – De fato, a magnitude do exame Oncotype DX ao quadro clínico da Requerente, ao adequado tratamento a ser ministrado e, de conseguinte, à salvaguarda da sua saúde, é inconteste, que nas palavras da sua médica oncologista – Dra. $[geral_informacao_generica] (CRM MG $[geral_informacao_generica])[2] – diga-se que é a coordenadora o Espaço de Saúde Oncológica da própria Unimed (doc. anexo), seu tratamento “...SÓ É POSSÍVEL COM O EXAME GENÉTICO ... EXAME ONCOTYPE”, o que significa dizer que NÃO HÁ OUTRA OPÇÃO DIAGNÓSTICA CAPAZ DE SUBSTITUIR ADEQUADAMENTE O PROCEDIMENTO POR ELA PRESCRITO (O ONCOTYPE)!
E veja que a submissão da Requerente ao tratamento proposto possui caráter de EXTREMA URGÊNCIA, já que no entendimento dos seus médicos-especialistas (relatórios em anexo):
“No cenário em que a paciente se encontra considero fundamental e urgente a realização do teste oncotype DX para avaliar o risco genético relacionado à recidiva para definir o melhor esquema de tratamento para a mesma.”;
“É considerado de alto risco de recaída. Neste contexto, teria indicação de quimioterapia além do uso de bloqueadores hormonais. No entanto, sabe-se que nem todas as pacientes com tumores com estas características tem necessidade de quimioterapia. A identificação destas pacientes SÓ É POSSÍVEL COM EXAME GENÉTICO que avalia a assinatura genética do tumor (EXAME ONCOTYPE). (...). Assim pela possibilidade de poupar toxicidades para a paciente (infertilidade, imunossupressão com risco de complicações infecciosas), acredito que o exame Oncotype acrescente informações para melhor determinação do plano de tratamento."
“Reforço que a paciente encontra-se já com cerca de 30 dias pós-operatório e caso haja indicação de tratamento quimioterápico, o mesmo deve ser iniciado o mais rápido possível.” (todos os destaques são nossos)
V – Então, diante premente necessidade, a Requerente procurou a Requerida, a fim de obter a tão necessária autorização contratual de cobertura do exame (registro no PROTOCOLO DE Nº $[geral_informacao_generica], demanda/ouvidoria $[geral_informacao_generica] - doc. anexo), sendo certo, entretanto, que em $[geral_data_generica], a Operadora-Ré sinalizou pela NEGATIVA DE COBERTURA DO EVENTO MÉDICO, ao argumento de que “... o procedimento solicitado não consta no ROL de Procedimento da ANS ...”, se não, vejamos: (doc. anexo)
VI – Certo é, portanto, que ao externar conduta voluntária e consciente, a Requerida impõe o pior e mais tenebroso cenário à saúde da Requerente, diga-se, ao absoluto arrepio da lei e demais normativos[3] e diversos princípios informadores do nosso direito pátrio[4], não restando alternativa à Requerente, se não, o ajuizamento da presente ação.
DO DIREITO APLICÁVEL
1. DA RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA - DO CONTRATO DE ADESÃO E A INDISPENSÁVEL RELATIVIZAÇÃO DO PRINCÍPIO DO `PACTA SUNT SERVANDA´- APLICAÇÃO DOS INSTITUTOS DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA E DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA:
Inicialmente, impende ressaltar que a relação jurídico-contratual ora em análise – direitos atinentes a contrato de assistência médica - caracteriza, a teor do preconizado no art. 3º do CDC, nítida relação de consumo, devendo os seus termos, por isso, serem analisados e julgados sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor; tudo, em harmonia com o que preconizam a Súmula nº 608 DO STJ, o artigo 35-G, da Lei Federal nº 9.656/98 e na consolidada jurisprudência pátria[5].
Desta forma, por se tratar de uma norma de ordem pública, os princípios, regras e diretrizes contidas no CDC devem ser rigorosamente observados, inclusive, com aplicação imediata dos seus artigos 6º, V, VII e VIII, 39, V, 47 e 51, II, IV, XII, XV, parágrafo 1º, I, II e III, o que desde já, requer.
De fato, a norma consumerista autoriza o julgador a reconhecer, até mesmo de ofício, eventuais cláusulas abusivas, ilegais, nulas de pleno direito, por colocarem a parte hipossuficiente (o contratante de um plano de saúde) em exagerada desvantagem em relação à Empresa de Plano de Saúde, relativizando a aplicação do princípio pacta sunt servanda, a fim de que prevaleçam os princípios da boa-fé, da dignidade da pessoa humana e da função social do contrato.
Infere-se, portanto, da Teoria da Confiança – premissa básica do nosso direito consumerista, o fornecedor de bens ou serviços é responsável pela confiança que fez acreditar o consumidor, respondendo de forma objetiva pelo incumprimento dos deveres assumidos (ou seja, independente da prova de culpa); isso, em homenagem aos basilares princípios da FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO e o da BOA-FÉ OBJETIVA.
Ressalte-se também que doutrina e jurisprudência pátrias repudiam veementemente a prática do chamado venire contra factum proprium, comportamento contraditório[6] nitidamente caracterizado no presente caso, já que, aqui, a Requerida, cuja essência do seu negócio jurídico é, justamente, proporcionar aos seus beneficiários/consumidores, a tempo e modo, meios de tratamento de saúde aptos a salvaguardar sua vida, porta-se nesta oportunidade, de forma fria e calculista, de forma diametralmente oposta a seus propósito, ou seja, negando o ÚNICO tratamento capaz de salvar a vida da jovem moça, que padece de grave enferma.
Referido comportamento da Requerida fere de morte, nitidamente, os princípios da boa-fé, da dignidade da pessoa humana e o princípio da confiança, cujo fim é justamente, o de proteger a pessoa que confiou na promessa do vendedor e acreditou na efetivação do prometido – a garantia do direito ao acesso aos meios de suporte da sua saúde, da sua vida!
Não se pode esquecer também, MM. Juiz, que a modalidade contratual aqui adotada UNILATERALMENTE pela Requerida é a de CONTRATO DE ADESÃO, forma que subtrai do consumidor qualquer possibilidade de discussão e/ou negociação das cláusulas do documento e que na concepção do prof. ORLANDO GOMES[7] enseja “...a circunstância de aquele a quem é proposto não deixar de contratar, porque tem necessidade de satisfazer a um interesse que, por outro modo, não pode ser atendido”.
Dessa forma, a teor do que preconiza o artigo 51, caput, IV e §1º, I, II e III do CDC, a restrição invocada pela Requerida, atinente a eventual disposição contratual nele porventura embutida não se mostrar aqui aplicável, por escancarada abusividade, já que, como citado alhures, contrária aos princípios gerais do contrato, viola o equilíbrio contratual entre as partes contratantes, quebra a natureza jurídica do negócio e atenta contra a boa-fé que deve pairar nessa espécie de pactuação.
Vê-se, portanto, a indiscutível necessidade da inversão do ônus da prova, prevista expressamente no art. 6º, inciso VIII do CDC, neste caso, é inconteste e premente, seja pela inquestionável hipossuficiência da Requerente, em confronto com a Requerida, empresa especializada no mercado de planos de saúde, mentora intelectual do instrumento jurídico que liga as partes e detentora de todos os documentos inerentes da relação, obviamente tem melhores e mais adequadas condições de provar hipotético direito que julga possuir.
Isto posto, requer a Requerente, desde já, seja a presente causa julgada à luz dos direitos do consumidor, conferidos pelo CDC, aplicando em desfavor da Ré, dentre outros, o instituto da culpa objetiva a todas as necessidades de prova, objeto do presente impasse e, ainda, a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º do CDC.
2. NEGATIVA DE EXAME ILEGÍTIMA E ABUSIVA
Ilmo. Julgador, depreende-se dos autos que a Requerente, que conta com tão somente 27 anos de idade, solteira, na iminência de casar-se, constituir sua família, ter filhos, viu-se diagnosticada com um grave CÂNCER DE MAMA, inclusive, já submetida à cirurgia para a extirpação do tumor e que culminou, infelizmente, na retirada da sua mama direita, necessita agora, em caráter de extrema urgência, do exame ONCOTYPE DX, com a finalidade dos seus médicos-oncologistas constatarem qual o adequado tratamento ao seu caso, evitando (se possível for) o agressivo tratamento quimioterápico, que a poderá leva-la a infertilidade, à baixa de imunidade, a complicações infecciosas, dentre outras toxicidades (relatórios médicos em anexo).
Entretanto, ao solicitar esse indispensável exame, a Operadora-Requerida, sem oferecer sequer alternativa, simplesmente negou-lhe cobertura/custeio contratual, ao argumento de que o mesmo não consta no rol de procedimentos da ANS (doc. anexo).
Tem-se, entretanto, como absolutamente imprópria, ilegítima, abusiva e temerária a conduta da Requerida, visto que:
2. 1. O exame é INDISPENSÁVEL ao tratamento da Requerente e ÚNICO existente a tal fim, portanto, SEM QUALQUER SUBSTITUTO NO ROL DA ANS:
I - MM. Juiz, sem maiores delongas, há que se reafirmar que o exame requerido em favor da Requerente (o Oncotype) não possui qualquer substituto e/ou similar, seja no rol de procedimentos da ANS ou fora dele, capaz de obter os resultados vitais que os médicos almejam junto à jovem Requerente.
Aliás, o relatório médico, apresentando pela Dra. $[geral_informacao_generica], sua médica oncologista (CRM $[geral_informacao_generica]), além de extremamente técnico e claro, representa a própria “voz” da Empresa-Requerida, já que é ela, a coordenadora do centro oncológico da própria demandada (doc. Anexo), atraindo, aqui, os preceitos contidos no artigo 932, III do Código Civil.
Vejamos, então, o teor do seu relatório: (doc. anexo)
No mesmo sentido, afirma o detentor do exame[8], in verbis:
“O TESTE ONCOTYPE DX É O ÚNICO ensaio multigênico que prediz o efeito do tratamento de quimioterapia e o prognóstico do resultado da doença.
O TESTE ONCOTYPE DX É O ÚNICO exame clinicamente validado que identifica pacientes suscetíveis de se beneficiarem de quimioterapia ou não.”
Na mesma linha de entendimento, salienta o $[geral_informacao_generica], frise-se, Laboratório credenciado da Requerida e expressamente consignado no Contrato da Requerente (docs. anexos):
Vale repisar, Exa, o $[geral_informacao_generica] que é um dos laboratórios pertencentes à rede credenciada da Requerida e expressamente listado na relação de prestadores que atendem o Contrato da Requerente, indica, referencia e realiza o referido EXAME ONCOTYPE DX (inclusive, aparentemente de forma corriqueira e sem qualquer complexidade), afirmando, por um lado que esse faz parte de um dos “principais guidelines mundiais no diagnóstico de câncer de mama”, se não, vejamos (docs. Anexos):
Não por outro motivo, então, o TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO PARANÁ, no julgamento da Apelação Cível nº 0006302-97.2018.8.16.0194, ocorrido em 27.08.2021, exatamente relacionado a outra negativa administrativa do EXAME ONCOTYPE, assim mencionou:
“Partindo-se dessas premissas, portanto, restou incontroverso nos autos o fato de que o exame requerido pela parte autora não possui qualquer substituto que possa atingir a mesma finalidade sem, contudo, gerar prejuízo ao paciente, não tendo sido tampouco ofertada qualquer alternativa pela operadora do plano de saúde. É certo que na ausência de qualquer exame ou procedimento que possa substituir aquele prescrito pelo médico que acompanha o quadro clínico da requerente, não há como validar a negativa realizada pelo plano de saúde, porquanto não respeita a finalidade contratual pela parte requerida, qual seja, suportar as despesas relacionadas ao tratamento efetivo e adequado até que ocorra a efetiva cura, ou que reste ao menos comprovada a efetiva desnecessidade da continuidade do atendimento nestes moldes requeridos. (...). Assim sendo, procede a pretensão cominatória formulada na exordial pela parte autora, considerando a ausência de opção alternativa ao exame outrora prescrito pelo médico que acompanha a parte autora pelo plano de saúde requerido.”
Importante, por fim, citar os ensinamentos do PROFESSOR-DOUTOR SÍLVIO BROMBERG, que na sua página eletrônica[9], em artigo científico intitulado “Teste Genômico e a Quimioterapia”, publicado ainda em 16/09/2016, assim já esclarecia:
“A quimioterapia traz uma série de efeitos colaterais, que vão da queda de cabelo até problemas renais e digestivos. Mas com a evolução dos tratamentos para câncer de mama, nem todas as mulheres podem precisar dele. E quem tem ajudado a definir isso são os testes genômicos, que analisam os genes relacionados com o crescimento e a disseminação do câncer de mama.
O mais conhecido e utilizado é o Oncotype DX, indicado para pacientes que apresentam tumores com receptores de estrógeno positivos, que tenham sido diagnosticadas com câncer de mama invasivo em estágio I ou II e que não tenham tido os nódulos linfáticos atingidos pela doença.
Já foram realizados vários estudos com o Oncotype DX e os resultados mostram que o exame, ..., ajuda o médico a avaliar as chances de recidiva da doença e a necessidade, ou não, de iniciar um tratamento quimioterápico. E essa é uma das grandes vantagens do teste, pois pode evitar que uma paciente seja exposta aos efeitos da quimioterapia sem necessidade.
O Oncotype DX analisa a atividade de 21 genes que pode influenciar a probabilidade de um novo câncer se desenvolver. Ele é tanto um teste prognóstico, que fornece informações sobre a possibilidade de o câncer voltar, quanto um teste preditivo, que ajuda na decisão pelo melhor tratamento. (...)
Disponibilizado no Brasil há alguns anos, o teste é realizado com uma pequena quantidade de tecido extraído durante a cirurgia ou biópsia da mama, ou seja, não é preciso se submeter a outro procedimento para realizar o exame. Segundo alguns estudos, em mais de 35% dos casos o resultado do Oncotype DX permitiu que a opção de tratamento escolhida pelo médico fosse alterada.”
Como se vê, o EXAME ONCOTYPE, prescrito pelos especialistas em favor da Requerente mostra-se ÚNICO, INDISPENSÁVEL, INSUBSTITUÍVEL, EXTREMAMENTE EFICIENTE E URGENTE, estando, conforme demonstrado adiante, disponível em território nacional (área geográfica do Plano de Saúde da Consumidora) e realizado pela rede de prestadores de serviços credenciados da Requerida, tornando imprópria e abusiva, a negativa de cobertura do evento.
2.2. O Contrato da Requerente, de ABRANGÊNCIA NACIONAL, conta com LABORATÓRIO EXPRESSAMENTE CREDENCIADO PELA REQUERIDA, apto a realizar o exame. Exclusão de cobertura que se mostra abusiva.
Noutro norte, há que se ressaltar que o contrato da Requerida é regulamentado e de abrangência de cobertura em todo o território nacional, como se vê (proposta de contratação e cartão de identificação $[geral_informacao_generica] em anexo):
Também importante é lembrar que o exame ora requisitado é realizado pela REGULAR rede de prestadores de serviços credenciados pela Requerida; rede, aliás, EXPRESSAMENTE DESIGNADA NO CONTRATO DA REQUERENTE, à exemplo do Laboratório Fleury, supra demonstrado (doc. anexo).
Também por esta razão, mostra-se imprópria e abusiva a negativa de cobertura do exame ONCOTYPE DX, ora em análise.
2.3. Da interferência na relação médico-paciente - à Operadora de Planos de Saúde é permitido a exclusão de doenças. NÃO PODE, entretanto, interferir na forma ou técnica de tratamento prescrito ao paciente.
Importante destacar que é o médico-assistente que tem o dever profissional de decidir qual o melhor e mais efetivo tratamento ou procedimento médico a ser administrado ao paciente, sendo certo que qualquer postura diferente, por parte do Convênio Médico ou qualquer outro, dar-se-á por configurada a quebra da liberdade médica na escolha do melhor tratamento e da prerrogativa inalienável da profissão.
Em outras palavras, a operadora de plano de saúde não está habilitada, tampouco autorizada/legitimada a limitar, escolher, optar, mudar ou apontar qual o esquema terapêutico a ser ministrado ao beneficiário/paciente, sob pena de colocar em franco risco, a vida de terceiros e a autonomia da profissão médica.
Essa absurda ingerência dos planos de saúde, aliás, de longa data tem merecido profundas críticas das Entidades Nacionais da Classe Médica, inclusive, por denúncia firmada junto ao próprio Ministério da Saúde, nos seguintes termos[10]:
“Os médicos têm, sucessivamente, apontado situações que desrespeitam pacientes e profissionais em seus direitos. Entre elas, constam glosas indevidas, restrições de atendimento, descredenciamentos unilaterais, ´pacotes´ com valores prefixados e outras medidas que reduzem a qualidade do atendimento, gerando uma crise sem precedentes na saúde suplementar.”
De fato, essa absurda interferência na relação médico-paciente é francamente repudiada pela jurisprudência pátria, que permite às Operadoras de planos de saúde estabelecer as doenças que cobrirão em seus contratos, MAS JAMAIS poderá ela escolher e/ou interferir na forma ou técnica de atendimento/tratamento do paciente, se não, vejamos:
“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. (STJ – Resp. 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJe 15.03.2007).
“Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças excluídas da cobertura securitária, não lhe é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.” (TJDFT – Apc 955965.2015011068344, 2ª T, DJe 26.07.2016).
“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (STJ – REsp. nº 1053810/SP, Rel. Nancy Andrighi, 3ª T., DJe 15.03.2010).
Portanto, também sob esta ótica, tratando-se da patologia que acomete a Requerente (câncer de mama) estar expressamente prevista/codificada no CID – Classificação Internacional de Doenças (CID C-50) – doc. anexo e, por isso, de cobertura (por lei) obrigatória a seus eventos (art. 10, caput, da Lei 9.656/98), mostra-se abusiva e indevida a negativa de cobertura do urgente exame Oncotype DX, prescrito pelos seus médicos-oncologistas.
2.4. O Rol de procedimentos da ANS e o Contrato da Requerida não excluem expressamente o exame ora em análise.
Ainda que assim não fosse, Exa., deve-se lembrar também que em nenhum momento, nenhum dispositivo, nenhum enunciado, enfim, em nenhum ponto do Contrato da Requerente, há a expressa menção de exclusão de cobertura do exame em questão (ONCOTYPE DX) e nem sequer restrição de cobertura circunscrita ao rol de procedimentos da ANS, o que, por si só, é motivo mais que suficiente a atestar a impropriedade e abusividade da negativa de cobertura, apresentada pelo Convênio-Réu, até porque, reafirme-se, lida-se aqui com um típico “contrato de adesão”.
Aliás, na “Proposta Comercial de Contratação” do plano de saúde (doc. anexo), diga-se, o único entregue à consumidora (o que já representa crassa e reprovável conduta por parte da Requerida) não há qualquer apontamento que exclui o aludido exame; ao contrário, Exa., da sua leitura, constata-se (ao menos ao “HOMEM-MÉDIO”) que o exame (QUALQUER QUE SEJA ELE) está expressamente cobertura contratualmente, se não, vejamos (doc. anexo):
Ora, se no contrato, há previsão de carência para exames básicos e para exames especiais; se no contrato, há previsão de co-participação para exames básicos e para exames especiais indaga-se?
QUAIS EXAMES, ENTÃO, NÃO POSSUEM COBERTURA CONTRATUAL???
QUAL A OUTRA MODALIDADE DE EXAME (QUE SE ENCAIXA O ONCOTYPE DX) QUE NÃO, “EXAME SIMPLES” OU “EXAME ESPECIAL”?
Lembra-se, aliás, que o liame negocial existente entre as partes está fincado num contrato de adesão, onde, então, as cláusulas limitativas (sobretudo, excludentes de direitos do consumidor) devem ser claras, precisas, destacadas, negritadas e incontestes, sendo certo que as cláusulas dúbias, imprecisas, duvidosas, contraditórias devem sempre ser interpretadas em favor do consumidor; parte obviamente hipossuficiente na avença.
Também por esta razão mostra-se, inusitada, imprópria e abusiva a conduta perpetrada pela Requerida, consistente em negar cobertura ao Exame Oncotype, prescrito reiterada e urgentemente em favor da Requerente, motivo pelo qual, reafirma, aqui, o pedido de total procedência da presente ação.
2.5. O Oncotype DX enquadra-se na EXCEPCIONALIDADE do Rol de procedimentos da ANS, assim definido no julgado da 2ª Sessão do STJ.
Não fosse só, Exa., deve-se destacar que, ainda que se admitindo (só por debate) que o exame em questão não esteja, realmente, previsto no rol da ANS e, ainda, excluído expressamente do seu contrato (ambas as situações, como demonstrado, que não procedem), recentemente, a 2ª Seção do Colendo STJ, por decisão não unânime do EREsp. 1886929, concluiu que a obrigação das Operadoras de Planos de Saúde, à princípio, ficaria restrita à relação de eventos contidos no Rol de Procedimentos da ANS.
Nesta mesma decisão, entretanto, O STJ ESTABELECEU ALGUMAS SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, que se presentes, obrigam os planos de saúde a fornecerem a cobertura do tratamento ou procedimento médico. É aquele Tribunal chamou de “taxatividade mitigada” e cujas exceções, expressamente consignadas no seu acórdão, são as seguintes:
I – que não existe, dentre os procedimentos constantes no rol da ANS, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, capaz de substituir o procedimento/tratamento extra-rol prescrito em favor do paciente;
II – que haja indicação médica para a submissão do paciente ao tratamento ou procedimento extra-rol;
III – que esse procedimento/tratamento extra-rol não tenha sido indeferido expressamente pela ANS;
IV – que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
V – que haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro;
VI – que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
Direto ao ponto, o Exame Oncotype se enquadra nessa excepcionalidade, já que presentes todos os requisitos estabelecidos pelo Colendo STJ, como se demonstra a seguir:
I – Quanto à primeira condição excepcional - que não existe, dentre os procedimentos constantes no rol da ANS, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, capaz de substituir o procedimento/tratamento extra-rol prescrito em favor do paciente:
Conforme já demonstrado e comprovado documentalmente, não há no rol de procedimentos da ANS (e nem fora dele) nenhuma opção terapêutica similar ao Oncotype, inclusive, na visão das maiores autoridades da Europa e do Brasil “é o único teste que tem evidência suficiente para orientar as decisões sobre a quimioterapia adjuvante em pacientes com câncer de mama invasivo em estágio inicial” (cite-se: IQWIG – Institute for Quality and Efficiency in Hearth Care, NICE – National Institute for Clinical Excellence …
