Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[PROCESSO_VARA] VARA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE $[PROCESSO COMARCA] $[PROCESSO_UF]
$[parte_autor_nome_completo],$[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], portador do $[parte_autor_rg] e inscrito no $[parte_autor_cpf], residente e domiciliado na $[parte_autor_endereco_completo], vem, mui respeitosamente perante V. Exa. através dos procuradores in fine assinados, propor a presente
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS e MATERIAIS
em face de $[parte_reu_razao_social], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no $[parte_reu_cnpj], com sede na $[parte_reu_endereco_completo]
PRELIMINAR
Inversão do Ônus da Prova
Este processo versa sobre a NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME para análise da $[geral_informacao_generica], tendo sido juntado aos autos o Pedido Médico requerendo o exame, a Negativa pelo plano de saúde, além da Nota Fiscal de pagamento feito pelo Autor para custear o laboratório após a não autorização.
Também constam nos autos os números de protocolos abertos no dia 12/03/2020 com a atendente $[geral_informacao_generica], nº $[geral_informacao_generica] e outro com o preposto $[geral_informacao_generica], cujo número é $[geral_informacao_generica], sem sucesso na tratativa.
Portanto, requer a inversão do ônus probandi, pois algumas provas podem encontrar-se nas mãos da Ré, sendo que se Vossa Excelência julgar relevante para o deslinde dessa lide peço que as inverta sua produção, evitando, assim, desequilíbrio ante a vulnerabilidade técnica e econômica do postulante.
Por isso, a requeiro nos moldes do Art. 373, § 1º do NCPC c/c Art. 6º, inciso VIII do CDC, eis que os meios e recursos para solução do problema encontra-se de posse da prestadora Ré.
Consoante à tal entendimento encontra-se a Súmula nº 227 do Tribunal do Rio de Janeiro a saber:
Súmula nº. 227 “A decisão que deferir ou rejeitar a inversão do ônus da prova somente será reformada se teratológica.”
Assim, presente a fumaça do bom direito e a verossimilhança das alegações merece a concessão da requerida inversão probatória.
DOS FATOS E FUNDAMENTOS
O Autor com 51 anos e sua companheira de 42 anos estão desejosos de terem filhos, assim, procuraram uma clínica de reprodução assistida, sendo acompanhados pelo Doutor $[geral_informacao_generica], CRM nº $[geral_informacao_generica], o qual, visando afastar possíveis consequências gestacionais ou de má formação embrionária em razão das doenças que circundam nossa sociedade hodiernamente, requereu, entre outros, exame para $[geral_informacao_generica]
Como é de conhecimento geral, essa doença pode produzir na fase gestacional, caso os pais estejam sobre efeito da doença, fetos com microcefalia. Com efeito, o Autor dirigiu-se a dois laboratórios, os quais lhe forneceram o mesmo parecer, ou seja, o plano de saúde não cobre esse diagnóstico para homens, apenas recém-nascidos (até 30 dias) e mulheres gestantes (conforme e-mail com negativa anexa).
O Autor possui Plano de Saúde com a Ré, cujo número da carteira é $[geral_informacao_generica], estando rigorosamente em dia com suas obrigações de pagamento.
Depois da primeira negativa de atendimento resolveu ligar no dia seguinte, dia 12/03/2020 para o SAC no telefone da Operadora de Saúde nº $[geral_informacao_generica], tendo primeiro falado com a atendente $[geral_informacao_generica], a qual abriu Protocolo nº $[geral_informacao_generica], em que foi mantida a rejeição ao exame, contudo, no afã de não ser unanime o parecer, ligou mais uma vez, sendo atendido pelo preposto Sr. $[geral_informacao_generica], que abriu o protocolo nº $[geral_informacao_generica], tendo também negado o pedido.
Portanto, resolveu custear o exame com suas expensas no valor de R$ 190,00, tendo anexado aos autos a Nota Fiscal de serviço, eis que, em função da idade Autoral, o risco de doenças genéticas deve ser afastado, visto que isso refere-se não somente a um clamor do postulante, outrossim, questão de responsabilidade social, visto que futuras anomalias refletirão de alguma maneira em custo a sociedade, uma vez que, como cidadão, futuro indivíduo irá, constantemente, depender de benefício do Estado e da sociedade organizada.
Em que pese, os Contratos de Planos de Saúde e Seguro Saúde foram criados justamente para suportar o referido ônus, fazendo parte do risco do empreendimento trazer para si futuras despesas de seus associados nessa área.
Seguindo a mens legis da norma matris do sistema de saúde privado, Lei 9.656/98, não sendo a demanda de pedido à saúde, exame ou tratamento, estético ou por exposição a intervenção fora da indicação médica deverá o Contratado do sistema privado, prontamente, atender o pedido formulado pelo cliente, visto que o rol de cobertura é exemplificativo.
Em continuidade, deve-se perceber que as doenças estão em dinâmica mutação e evolução, assim, o rol de doenças básicas e exames elencados na Lei 9.656/98 precisa ser combinada com o CDC, visto ser, como dito, apenas exemplificativa sua relação de doenças cobertas.
Insta salientar que o fato de o exame não estar contemplado no contrato assinado pelas partes não isenta a Operadora de prestá-lo. Sendo a negativa ato abusivo à luz do Códex Consumerista, eis que não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa em custear constitui afronta direta ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.
Ainda que haja orientação da Agência Nacional de Saúde (ANS) para os casos em que os Planos não poderão isentar-se de prestar o atendimento, esses sempre serão as condições extremas pelas quais o Plano de Saúde não poderá suscitar qualquer dúvida, não excluindo outros.
Nesse interim é fácil vislumbrar essa premissa ao verificar o contrato de adesão anexo, eis que nada se refere as exclusões de doenças, muito menos as cláusulas restritivas estão sobre destaque na forma exigida pela norma consumerista.
Não podemos perder o foco que a criação do Sistema de Saúde suplementar foi erigido para complementar o Sistema Público de Saúde, os quais devem buscar o bem estar do cidadão, sendo dever contratual suportar o ônus do avanço da ciência, bem como das doenças em sua evolução.
Nesse sentido, Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos:
"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
"CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTRAOCULAR QUIMIOTERÁPICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS.
01. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva. 02. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. 03. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "(…) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral." (AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).04. (…) (Acórdão n.996850, 20160110015892APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2017, Publicado no DJE: 06/03/2017. Pág.: 248/256) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO C NCER. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. QUANTUM. RAZOABILIDADE. (…) 3. No caso concreto, o Tribunal de origem, analisando o contrato e a prova dos autos, concluiu que a negativa de cobertura do exame pretendido foi abusiva, não só porque existia previsão contratual para exames complementares necessários para o controle da evolução da doença, mas também porque não havia exclusão expressa do procedimento requerido. Alterar esse entendimento é inviável na instância especial a teor do que dispõe a referida Súmula. 4. Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. […]”. (AgRg no AREsp 169.486/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 12/03/2013) (grifou-se)
A consequência é que o contratante do plano de saúde, diante desse tipo de situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas.
Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.
Sobre a questão, já decidiu este eg. TJDFT:
"PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAME. RECUSA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS. 1 – O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, é apenas indicativo de cobertura mínima.2 – O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não o tratamento adequado. (…) 6 – Apelação do autor provida. Apelação da ré não provida. (Acórdão n.940889, Relator: JAIR OLIVEIRA SOARES, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/05/2016, Publicado no DJE: 17/05/2016. Pág.: 267/339, sem grifos no original) CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-SCAN PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE C NCER. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (enunciado n. 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 – ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. (…) Apelação cível desprovida.” (Acórdão n.944674, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 5ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/05/2016, Publicado no DJE: 06/06/2016. Pág.: 374/380, sem grifos no original) Dentro desse panorama, tratando-se de procedimento necessário à continuidade do tratamento de saúde do autor, a negativa de autorização operada pela ré afronta a boa-fé objetiva que deve reger o contrato pactuado entre os contratantes e, ainda, põe em risco até o objeto do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde e da vida. Consoante as razões acima expostas, não há que se falar que a parte ré agiu em cumprimento dos termos do contrato. Ao contrário, descumpriu-o, na medida em que criou embaraços para o autor, ante a negativa ao atendimento da cobertura pleiteada, devendo, por isso, responder pelas pretensões compensatórias. (…)" (Grifa-se)
Até mesmo porque a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, constando rol exemplificativo, motivo pelo qual deve ser conjugada com os princípios do CDC e da lei 9656/98.
É certo que o rol de procedimentos da ANS, não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas.
Nesse sentido, …