Petição
Exmo. Sr. Dr. Juiz de Direito da $[processo_vara]Vara Cível da Comarca da Região Oceânica - Niterói/$[processo_uf]RJ
GRERJ n° Solicitação de Pagamento ao Final
$[parte_autor_qualificacao_completa] neste ato representados pelo seu patrono in fine, vêm pelas suas razões de fato e de direito mover a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANO MATERIAL e MORAL c/c TUTELA ANTECIPADA
$[parte_reu_qualificacao_completa] doravante denominada Ré, cujos telefones são $[geral_informacao_generica]
INFORMAÇÕES PRELIMINARES
Da Possibilidade de Conciliar
Em atendimento ao Art. 319, inciso VII do Novo Códex Processual, manifesta as Autoras que, embora prestigiem a conciliação, acreditam que, por tratar-se de matéria de direito e devido às condições de saúde Autoral, com agravante na PANDEMIA atual, é desnecessária sua ocorrência, mantendo-se o afastamento social, entendendo por bem dispensá-la.
Ainda assim, havendo possibilidade de acordo, a Ré poderá ofertá-la pelos autos ou em contato com o patrono da parte Autora.
Da Citação por Via Eletrônica
Em razão da urgência da questão suscitada, solicita a citação por via eletrônica, conforme Provimento do CGJ 38/2020 – disponibilizado no diário da Justiça Eletrônica em 18 de maio, publicado em 19/05/2020, na forma do Art. 13, §§ 1° e 2°, c/c a orientação do Art. 246 do NCPC, cuja modificação foi instituída pela Lei 14.195/2021, e, não sendo respondida em 3 dias úteis, nos endereços eletrônicos $[geral_informacao_generica] pugna pela citação no endereço do preambulo, por meio do OJA, para que suas impressões e dificuldades em citá-la sejam relatadas em futura certidão.
Pedido de Pagamento ao Final ou Parcelado
Como fica insofismável com a leitura da inicial, os numerosos gastos com o tratamento da Primeira Autora não cobertos pela Seguradora Ré, deixaram a economia familiar em frangalhos.
Nesse diapasão, faz-se necessário solicitar ao I. Magistrado o pagamento das custas ao final ou, mormente, parcelado em quantas vezes forem possíveis.
À guisa de comprovar o petitório, anexou as provas do pagamento de parte do tratamento cirúrgico, e como o Plano de Saúde ressarciu parte mínima da fatura, sem falar a fisioterapia requerida nesta lide para cobertura, que corresponde à gasto contínuo, além de medicamentos.
Inversão do Ônus da Prova
Este processo versa sobre o direito de uma paciente fazer fisioterapia residencial devido à doença pulmonar grave que foi acometida, o que representa enorme risco à vida, caso venha a contrair qualquer forma de doença respiratórios por via de contato com pessoas contaminadas, eis que, por ter sido acometida por fungos em seu pulmão, fato percebido em Julho de 2021, tendo o diagnóstico final saído em Outubro de 2021 (Laudo Anexo), o qual foi se alastrando pelo órgão até que seu médico foi obrigado a removê-lo completamente, conforme será melhor explicado à frente.
Antes mesmo da Primeira Autora sofrer intervenção cirúrgica para remoção do pulmão direito, vinha fazendo fisioterapia respiratória custeada por seus progenitores, visando lhe dar melhores condições para futura cirurgia de remoção, todavia, o Plano de Saúde Réu recusou-se a ressarcir os gastos com esse tratamento fisioterápico, como demonstra a negativa de reembolso anexa, encaminhando-a a tratamento conjunto com demais enfermos, justamente durante o atual período em que vivemos uma PANDEMIA de saúde.
Ora, seus gastos vêm crescendo conforme aumenta sua gravidade, tornando impossível a seus pais continuar pagando o atendimento fisioterápico sem ser restituído pela Plano de Saúde Réu, assim como outras despesas com medicamento, intervenções cirúrgicas e demais terapias associadas, as quais serão demonstradas nos documentos index.
Por outro lado, é inquestionável que sua manutenção representa chance de cura a longo prazo, ou, ao menos, de melhor qualidade de vida, apesar dos danos gerados pela negativa do Convênio, e da redução da qualidade de vida pela restrição econômica imposta.
Devido ao contrato com a Ré ser originário de relação de trabalho já extinta, as Autoras não tem acesso ao contrato de adesão inicial o qual foi assinado com a empresa que seu pai trabalhava à época, razão pela qual solicita ao Magistrado que requeira sua juntada na forma do Art. 396 e seguintes, cujos efeitos relativos à não apresentação são previstos no Art. 400, todos do NCPC, reforçando a necessidade de Distribuição diversa da Prova.
Embora haja trazido à baila numerosas provas dos direitos Autorais e sua gravidade e urgência, suplica pela inversão do ônus da prova nos moldes do Art. 373, § 1º do NCPC e do Art. 6º, inciso VIII do CDC, pois, a fisioterapia requerida pelo médico é de extrema necessidade para sua vida, estando sobejamente demonstrada na documental index, entretanto, pode ocorrer de faltar algum documento complementar, devendo tal ônus ser distribuído de maneira a suavizar este encargo para a Autora, que tanto sofre com a imposição deste encargo de maneira desarrazoada.
Consoante à tal entendimento encontra-se a Súmula nº 227 e 229 do Tribunal do Rio de Janeiro a saber:
Súmula nº. 229 ”A inversão do ônus da prova constitui direito básico do consumidor, uma vez preenchidos os pressupostos previstos no art. 6º, inciso VIII, do CDC, sem implicar, necessariamente, na reversão do custeio, em especial quanto aos honorários do perito.”
Súmula nº. 227 “A decisão que deferir ou rejeitar a inversão do ônus da prova somente será reformada se teratológica.”
O fumus boni iuris encontra-se demonstrada nos laudos que atestam sua necessidade premente, assim como a verossimilhança das alegações, o que a torna merecedora da concessão requerida, nunca se afastado de sua obrigação de provar os fatos constitutivos de seu direito.
DOS FATOS E FUNDAMENTOS
Ab initio é pacificado que os contratos de adesão aos planos de assistência à saúde se submetem às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Tal questão já restou pacificada na jurisprudência, conforme enuncia a Súmula 469/STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Nessa linha a Autora possui Plano de Saúde com a Ré há muito tempo, sendo sua adesão em razão de contrato de trabalho, cujo vínculo encerrou-se, sendo migrado conforme previsão legal, tendo seu credenciado junto à ANS sob o número 006246, carteira do convênio n° $[geral_informacao_generica], conforme imagem abaixo:
A usuária (Primeira Autora) contraiu um fungo respiratório que se alojou nos tecidos pulmonares, acometendo o pulmão direito.
Visando comprovar seu diagnóstico, trouxe à lume o laudo feito pelo laboratório, bem como o laudo produzido pela tomografia, e decorrido certo tempo, após a cirurgia, o laudo requerendo a fisioterapia domiciliar da enferma.
O tratamento baseava-se no uso de antifúngico e fisioterapia respiratória, objetivando a melhoria das condições de ventilação da paciente, com o fito de dar-lhe mais chances de sobrevivência no pós-cirúrgico, sendo insofismável a necessidade de afastamento das demais pessoas durante o período que antecede a operação, bem como no pós-cirúrgico, no intuito de reduzir o risco de contágio de qualquer doença respiratória ou que lhe diminua sua imunidade.
O desejo final era chegar ao momento da cirurgia para remoção das partes contaminadas com o fungo, com a Primeira Autora na melhor condição possível, reduzindo os riscos de intervenção tão séria, assim como afastar a necessidade de ventilação mecânica (por aparelho), ampliando a capacidade respiratória através da dilatação pulmonar.
Todavia a Seguradora de Saúde negou-se a reembolsar seu tratamento domiciliar, o que fez seus pais, não terem condições de manter a contratação do atendimento na quantidade ideal para prevenção dos riscos.
À guisa de demonstrar a negativa de reembolso, traz abaixo parte do e-mail que rejeitou a indenização da quantia paga (conteúdo completo em anexo):
A família da Autora conseguiu custear 10 seções de fisioterapia, conforme Recibo anexo, contudo, nenhuma delas foi reembolsado pela Operadora.
Durante a cirurgia constatou-se a necessidade de retirada do Pulmão direito inteiro, visto que se encontrava fibrosado/vitrificado, podendo ser verificado nos Documentos juntados à lide.
Após a cirurgia seu médico fez questão de enfatizar a necessidade de dar continuidade ao tratamento fisioterápico domiciliar, posto que agora com apenas um órgão, a fisioterapia tem a função precípua de ampliar a capacidade respiratória da Paciente, objetivando que ela tenha condições de ter, futuramente, uma vida normal. Senão vejamos:
É de senso comum, de que os fatos narrados não deixam margem de dúvida para a extrema necessidade de dar seguimento ao tratamento de fisioterapia, assim como, a abusividade da negativa de tratamento por parte da Ré, na forma requerida pelo médico.
Hodiernamente é pacificado o entendimento jurisprudencial no sentido de que o Convênio não pode interferir no tratamento estipulado pelo médico, sob pena de retirar do profissional de saúde a autonomia decisória para a qual se qualificou.
Noutro giro, não devemos olvidar que a Ré assume ônus social ao atuar no seguimento, em vista das implicações de saúde pública que a organização empresarial representa, sendo que suas ações refletirão de alguma maneira em custo à sociedade, sendo essa uma concessão Pública Estatal carreando em seu bojo múnus público.
Em que pese, os Contratos de Planos de Saúde e Seguro Saúde foram criados justamente para suportar o referido ônus, fazendo parte do risco de o empreendimento trazer para si futuras despesas de seus associados nessa área.
Seguindo a mens legis da norma matriz do sistema de saúde privado, Lei 9.656/98, não sendo a demanda de pedido de exame ou tratamento, estético ou por exposição a intervenção fora da indicação médica, deverá o Contratado do sistema privado, prontamente, atender o pedido formulado pelo cliente, visto que o rol de cobertura é exemplificativo, entretanto, há que se pontuar que as Autoras não tiveram acesso à esse rol, por tratar-se de contrato empresarial, sendo que depois do desligamento da empresa teve continuidade a relação contratual, porém não forneceram o contrato de adesão válido.
Deve-se perceber que as doenças estão em dinâmica mutação e evolução, assim, o rol de doenças básicas e exames/tratamentos elencados na Lei 9.656/98 precisa ser combinada com o CDC, visto ser, como dito, apenas exemplificativa sua relação de doenças cobertas.
Insta salientar que o fato de o tratamento domiciliar não estar contemplado no contrato assinado pelas partes, não isenta a Operadora de prestá-lo. Sendo a negativa ato abusivo à luz do Códex Consumerista, eis que não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa em custear constitui afronta direta ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.
Ainda que haja orientação da Agência Nacional de Saúde (ANS) para os casos em que os Planos não poderão isentar-se de prestar o atendimento, esses sempre serão as condições mais extremas pelas quais o Plano de Saúde não poderá suscitar qualquer dúvida, não excluindo outros. Por evidente que o caso sub lume enquadra-se nestas hipóteses, sendo oportuno trazer à baila os verbetes e súmulas do TJ/RJ a saber:
SUMULA TJ Nº 340
"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano."
Referência: Processo Administrativo nº. 0053831 70.2014.8.19.0000 - julgamento em 04/05/2015 - relator: desembargador Jesse Torres. votação por maioria.
SUMULA TJ Nº 339
"A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de DANO MORAL."
Referência: Processo Administrativo nº. 0053831 70.2014.8.19.0000 - julgamento em 04/05/2015 - relator: desembargador JESSE TORRES. votação unânime.”
SUMULA TJ Nº 338
"É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado."
Referência: Processo Administrativo nº. 0053831 70.2014.8.19.0000 - julgamento em 04/05/2015 - relator: desembargador Jesse Torres. votação por maioria. (Grifei)
Não podemos perder o foco que a criação do Sistema de Saúde suplementar foi erigida para complementar o Sistema Público de Saúde, os quais devem buscar o bem estar do cidadão, sendo dever contratual suportar o ônus do avanço da ciência, bem como das doenças em sua evolução.
Nesse sentido, Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos:
"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per si, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
"CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTRAOCULAR QUIMIOTERÁPICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS.
01. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva. 02. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. 03. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "(…) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral." (AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).04. (…) (Acórdão n.996850, 20160110015892APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2017, Publicado no DJE: 06/03/2017. Pág.: 248/256) “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. QUANTUM. RAZOABILIDADE. (…) 3. No caso concreto, o Tribunal de origem, analisando o contrato e a prova dos autos, concluiu que a negativa de cobertura do exame pretendido foi abusiva, não só porque existia previsão contratual para exames complementares necessários para o controle da evolução da doença, mas também porque não havia exclusão expressa do procedimento requerido. Alterar esse entendimento é inviável na instância especial a teor do que dispõe a referida Súmula. 4. Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. […]”. (AgRg no AREsp 169.486/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 12/03/2013) (grifou-se)
A consequência é que o contratante do plano de saúde, diante desse tipo de situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas, e pior, afetando, para o caso, a dignidade da pessoa humana, a qual repercute na sua qualidade de vida doravante.
Isso porque negar autorização ou reembolso para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.
Sobre a questão, já decidiu este eg. TJDFT:
DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIMED. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. HOME CARE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA RÉ 1) Alegação da operadora ré de que não tem obrigação de custear o tratamento antes da solicitação à operadora e sequer custear cuidador que é rechaçada de plano. Inovação recursal, vedada pelo nosso ordenamento jurídico. Contestação genérica que não teceu sequer uma linha sobre o dano material pleiteado e sobre o profissional "cuidador". 2) O ponto nodal da lide está em verificar se deve a ré oferecer o serviço de home care à autora e, se positivo, se é cabível a sua condenação em dano moral, em razão da recusa de autorizar tal serviço e qual o valor a ser fixado, observando-se os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 3) Hipótese subsumida ao campo de incidência principiológico-normativo do Código de Proteçâo e Defesa do Consumidor, vez que presentes os elementos da relação jurídica de consumo. 4) O Direito do Consumidor resgatou a dimensão humana do consumidor na medida em que passou a considerá-lo sujeito especial de direito, titular de …