EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE CIDADE - UF
Nome Completo, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do Inserir RG e inscrito no Inserir CPF, residente e domiciliado na Inserir Endereço, por seu advogado Nome do Advogado, OAB Número da OAB, que esta subscreve, vem, respeitosamente à presença de Vossa Excelência, ajuizar
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS
em face de Razão Social, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no Inserir CNPJ, com sede na Inserir Endereço, conforme fundamentos a seguir expostos:
1. PRELIMINARMENTE
A requerente pleiteia os benefícios da Justiça Gratuita, assegurada pela Lei 1.060/50, tendo em vista não poder arcar com as despesas processuais. Para tanto, faz juntada do documento necessário – declaração de pobreza e holerite anexos.
2. DOS FATOS
Na data 10 de fevereiro de 2010, a autora foi submetida a intervenção cirúrgica de gastroplastia, tendo em vista sua obesidade em grau III de acordo com o IMC e relatório médicos em anexo, tendo como resultado cirúrgico a perda de peso substancial.
Aduz que após a cirurgia de gastroplastia e em vista os 70 kg perdidos, foi submetida a nova cirurgia porém sendo somente de abdominoplastia, devido a sobra de pele e flacidez em diversas áreas proveniente de sua mudança corporal pós cirúrgica, o que foi devidamente autorizado pelo plano de saúde requerido.
Realizada consulta com cirurgião especialista, que após lhe fazer uma análise, constatou a necessidade de cirurgia de reconstrução das mamas com prótese de silicone, tendo em vista que as mesmas apresentam alto grau de flacidez, sendo necessária a reconstrução da região mamária.
Ao requerer junto ao plano de saúde requerido o procedimento pós-bariátrico, para a sua surpresa, o seu pedido foi negado, sob a justificativa de que tal intervenção seria de cunho eminentemente estético, estando excluída do rol de obrigatoriedade.
Porém, o entendimento do requerido não é correto, uma vez que tais intervenções são decorrentes das cirurgias bariátricas, para controle da obesidade mórbida, e que o excesso de pele se dá pela grande perda de peso, sendo quase sempre necessárias outras cirurgias reparadoras, que para a Associação Médica Brasileira são classificadas como intervenções não estéticas e sim, de caráter eminentemente reparador, pois, não só na questão saúde, atingindo também diretamente a autoestima e intimidade da requerente seja de forma particular ou em seu relacionamento conjugal, fazendo necessário procedimento cirúrgico reconstrutivo mamário devido a intensa flacidez e ptose que vêm gerando desconforto psicossocial a paciente.
A autora ressalta, ainda, que solicitou administrativamente o procedimento cirúrgico, o qual foi negado pela requerida, sob a justificativa de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes da ANS de cobertura obrigatória.
3. DO DIREITO
3.1 – DA OBRIGAÇÃO DE FAZER
Não assiste razão ao plano de saúde requerido em negar a cirurgia à autora. Isso porque não se trata de uma simples cirurgia estética, mas, sim, reparadora, complementar à bariátrica, que foi realizada pelo plano de saúde. Saliente-se que a cirurgia plástica reparadora é intervenção cirúrgica feita por razões médicas, tendo como objetivo corrigir lesões e defeitos congênitos ou adquiridos. Mesmo assim, infelizmente, muitos planos de saúde tratam essa operação como sendo estética. Essa atitude gera diversos problemas para os usuários como acima mencionado, porém, é o único tratamento a ser aplicado à autora, conforme descrição médico apresentada.
Vale citar a respeito às ilustres palavras do Professor José Afonso da Silva, in “Curso de Direito Constitucional Positivo”, Ed. RT, p. 698:
As ações e serviços de saúde são de relevância pública, por isso ficam inteiramente sujeitas à regulamentação, fiscalização e controle do Poder Público, nos termos da lei, que cabe executá-los diretamente ou por terceiros, pessoas físicas ou jurídicas de direito privado. Se a Constituição atribui ao poder público o controle das ações e serviços de saúde, significa que sobre tais ações e serviços tem ele integral poder de dominação, que é o sentido do termo controle, normalmente quando aparece ao lado da palavra fiscalização. (grifos nossos)
Lembrando que há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
O próprio TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL tem posição firmada sobre o assunto, acolhendo a via do mandado de segurança para pedido de reconstrução mamária visando a correção resultante de cirurgia bariátrica, garantindo-se o direito constitucional à saúde. Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA DE RECONSTRUÇÃO DA MAMA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. 1. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a enunciar o mínimo que deve ser coberto pelos planos de saúde. 2. A cirurgia para a reconstrução da mama, devido à formação de intensa flacidez cutânea, superveniente à cirurgia bariátrica, representa continuidade do tratamento de saúde iniciado, possuindo caráter reparador e funcional. 3. A indevida recusa causou dano moral in reipsa, cuja compensação em R$ 15.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
(TJ-DF 07056964020198070001 DF 0705696-40.2019.8.07.0001, Relator: FERNANDO HABIBE, Data de Julgamento: 02/10/2019, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 15/10/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)
Em igual sentido é a jurisprudência do SUPREMO TRIBUNAL DE JUSTIÇA acerca da cobertura dos planos de saúde, conforme segue ementa abaixo
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO SAÚDE (UNIMED). PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA AFASTADA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA NÃO-ESTÉTICA APÓS CIRURGIA EM FACE DE OBESIDADE MÓRBIDA. PLÁSTICA PARA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA (MAMOPLASTIA REDUTORA). COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DANO MORAL INOCORRENTE. 1. Não se sustenta a preliminar de ilegitimidade ativa. É a autora parte legítima para pleitear a tutela jurisdicional dos direitos que o contrato assegura. É ela, a beneficiária, pessoa diretamente afetada pela relação contratual, cujo objeto é a assistência à saúde, não obstante ser outra a celebrante do contrato – de natureza empresarial. 2. A cirurgia plástica pleiteada é complemento ao tratamento de obesidade mórbida e não pode ser classificada como procedimento estético, uma vez que o tratamento da obesidade mórbida estava coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, “a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal – cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) – e os subsequentes ou consequentes – cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética”(RESP. 1136475/RS, Rel. Ministro Massami Uyeda). 3. A …
