Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[processo_vara] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[processo_comarca] - $[processo_uf]
$[parte_autor_nome_completo], $[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_maioridade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], inscrito no CPF sob o nº $[parte_autor_cpf], RG nº $[parte_autor_rg], residente e domiciliado $[parte_autor_endereco_completo], com endereço eletrônico $[geral_informacao_generica], ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 106, inc. I c/c art. 287, ambos do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, ajuizar a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA
contra $[parte_reu_razao_social], estabelecida na $[parte_reu_endereco_completo], inscrita no CNPJ(MF) nº. $[parte_reu_cnpj], endereço eletrônico $[geral_informacao_generica], em razão das justificativas de ordem fática e de direito abaixo evidenciadas.
INTROITO
( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)
A Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.
Destarte, a Demandante ora formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.
( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)
A Promovente opta pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).
I – QUADRO FÁTICO
A Promovente mantém vínculo contratual com a Ré visando a prestação de serviços médicos e hospitalares, cujo início remonta de $[geral_data_generica]. (doc. 01)
A Autora padece de fortes dores na coluna. Ao procurar um médico ortopedista para avaliar o quadro clínico dessa, a mesma fora informada que as dores eram originárias do grande volume de seus seios. A propósito, acostamos diagnóstico feito pelo Dr. $[geral_informacao_generica]. (doc. 02)
Com o objetivo de melhor certificar-se de seu problema de saúde, a Autora também fora à procura de um cirurgião plástico para estimar eventual necessidade de cirurgia. O Dr. $[geral_informacao_generica], médico especialista em cirurgia plástica, da análise de várias radiografias (docs. 03/07) concluiu que, de fato, os sintomas das dores decorriam do volume dos seios. (doc. 08)
Ambos os laudos foram taxativos quanto à necessidade de realizar-se uma cirurgia plástica redutora de mamas, máxime com o intentoo de extirpar as fortíssimas dores que acometem à Autora. (docs. 02 e 08)
Em face disso, no dia $[geral_data_generica] a Autora solicitou à Ré autorização para realizar referida intervenção cirúrgica. (doc. 09) Contudo, em que pese o prognóstico médico, o pedido fora negado pela Ré. (doc. 10)
A Promovida, ao rechaçar a pretensão, apegou-se em pretenso dispositivo expresso no contrato pactuado, a saber: cláusula 7ª, letra "g".
Segundo essa cláusula, refuta-se a possibilidade da intervenção cirúrgica almejada. Em suma, asseverou que somente as cirurgias restauradoras e resultantes de acidentes pessoais, ocorridos na vigência do pacto, possuem cobertura contratual. É dizer, para a Promovida a intervenção procurada pela Autora possui caráter estético e, por isso, não seria passível de acolhimento pelo plano de saúde, segundo ainda as normas contratuais acima destacadas.
No entanto, ao revés do quanto aludido pela Ré, de pronto ora colacionamos provas no sentido de que a cirurgia, objeto da discussão, não se trata de procedimento embelezador, nem de simples alteração somática. Ao contrário disso, versa sobre um tratamento necessário para eliminar as dores da paciente, ora Autora.
Com efeito, diante das provas ora mencionadas, conclui-se concluir que a cirurgia em debate é do tipo reparadora e não estética, comprovadamente necessária para restabelecer o bem físico e psicológico da Autora.
II - DO DIREITO
a) O caso em estudo é de cirurgia plástica reparadora – Enquadramento contratual apto a cobrir o ato cirúrgico.
O procedimento cirúrgico almejado apresenta, em sua essência, caráter restaurador.
As declarações médicas juntadas com a petição inicial evidenciam que o cunho estético não foi o fundamento a justificar a necessidade de realização da cirurgia postulada. Ademais, é dever de a Ré fornecer tratamento condizente com a prescrição médica; isso é impostergável. Não cabe a essa rechaçar unilateralmente a condição clínica imputada à Autora, sobretudo quando enfaticamente embasada em laudos médicos de especialistas em duas áreas.
Evidente a situação de desconforto físico e mal-estar psíquico vivenciado pela Autora, o que se depreende por meio de simples exame das radiografias trazidas aos autos com os atestados.
De tal sorte, plenamente motivada a recomendação da realização da cirurgia pretendida. Assim, constatado que a cirurgia é reparadora, comprovadamente necessária à saúde da Autora, cabe ao plano de saúde o seu custeio.
De outro contexto, importa salientar que há risco na demora do procedimento, haja vista a possibilidade de agravamento do problema.
Igualmente é consabido que as cláusulas contratuais atinentes aos planos de saúde devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a alcançar os fins sociais preconizados na Constituição Federal. (CC, art. 421)
Por apropriado destacamos que o contrato em liça resta albergado pela interpretação do Código de Defesa do Consumidor:
STJ, Súmula nº 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
De bom alvitre destacar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supra-abordado, que, verbo ad verbum:
“A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe 13/10/2008).” (MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 6ª Ed. São Paulo: RT, 2011, pp. 1028-1029)
A exclusão imposta pela Ré deve, assim, ser avaliada com ressalvas. Há de se observar que a natureza da relação ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado não podem ameaçar o objeto da avença, bastando para tanto que se confira a previsão do artigo 51, inc. IV e § 1º, inc. II do Código de Defesa do Consumidor:
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
( . . . )
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
Sobressai da norma acima mencionada que são nulas de pleno direito as obrigações consideradas “incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. “ (inciso IV).
Nesse contexto, professa Rizzato Nunes ad litteram:
“Dessa maneira percebe-se que a cláusula geral de boa-fé permite que o juiz crie uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre à realidade social, o que nos remete à questão da equidade, prevista no final da norma em comento. “ (NUNES, Luiz Antônio Rizzato. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor. 6ª Ed. São Paulo: Saraiva, 2011, p. 671)
De outra banda, o contrato de seguro-saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado. Por esse passo, impõe-se a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade. Outrossim, a especial circunstância como a que aqui se vê, no qual o ato cirúrgico para reduzir a mama se mostra como absolutamente necessário, segundo, inclusive, o quanto apontado pelos laudos médicos aqui anexados.
Não bastassem esses argumentos, é cediço é que, por ser o objeto do contrato entabulado por essas operadoras um bem de suma importância, garantido constitucionalmente, lhes é imposto o dever de agir com boa-fé objetiva. Isso se diz tanto na elaboração, porquanto tais pactos são de adesão, assim como na celebração e execução dos contratos de plano de saúde.
Nesse passo, é dever da Demandada explicar de forma clara e objetiva o contrato que o consumidor está celebrando, quais as coberturas que seu plano irá garantir e quais não cobrirá. Só assim o usuário pode adotar as devidas medidas preventivas, caso venha a sofrer de uma doença pela qual seu plano de saúde não responda.
Bem a propósito dispõe o art. 422 da Legislação Substantiva Civil que:
"Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé."
No enfoque do tema, esta é a orientação jurisprudencial:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA. Autora portadora de osteoartrose na coluna vertebral associada à gigantomastia. Liminar concedida em ação cautelar sob pena de multa diária de R$1.000,00. Confirmação da obrigação na ação principal. Decisão que fixa a multa cominatória é de natureza mandamental. Omissão não caracterizada. Honorários advocatícios majorados para R$3.000,00. Recurso parcialmente provido. (TJSP; APL 0001905-76.2013.8.26.0554; Ac. 9292191; Santo André; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Erickson Gavazza Marques; Julg. 16/03/2016; DJESP 29/03/2016)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA FEMININA NÃO ESTÉTICA. CARÁTER FUNCIONAL. RECUSA …