Modelo de Negativa de Exame | Plano de Saude | Réplica à Contestação | Parte autora apresenta réplica à contestação do plano de saúde em ação onde visa ser indenizado pela negativa de cobertura para realização de exame.
Negar exame essencial com solicitação médica é abusivo?
É sim. Quando há indicação médica expressa, sobretudo em se tratando de exame como o PET CT, indispensável para diagnóstico e controle de enfermidades graves, a negativa por parte da operadora é manifesta violação ao princípio da boa-fé contratual. E mais: fere diretamente os direitos do consumidor, pois a operadora não pode restringir o meio de tratamento quando a doença está coberta.
A jurisprudência do TJSP tem reiterado isso com clareza:
APELAÇÃO. Ação Civil Pública. Plano de saúde. Negativa de cobertura para realização de exame PET CT ou PET SCAN para diagnostico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras enfermidades cobertas contratualmente. Abusividade configurada. Determinação para as operadoras de plano de saúde se absterem de colocar cláusula que exclua a cobertura dos exames e de recusar cobertura dos exames. Cabimento. Impossibilidade de excluir o recurso tecnológico para o tratamento de doença que tenha cobertura contratual. Expressa solicitação médica para realização do exame. Entendimento das súmulas 96 e 102 do E. TJSP. Condenação genérica nos termos do art. 95 do CDC. Cabimento. Desdobramento lógico e jurídico da abusividade na negativa de cobertura dos exames. Possibilidade de responsabilização do ofensor pelos danos causados, naqueles casos que podem ser individualizados. Dano moral difuso. Descabimento. Ausência de elementos disponíveis para aquilatar a repercussão social necessária para se aferir o dano moral difuso. Sentença reformada em parte. Adoção parcial do art. 252 do RITJ. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(Apelação Cível, N° 1055883-42.2019.8.26.0100, 10ª Camara De Direito Privado, TJSP, Relator: Jair De Souza, Julgado em 03/08/2021)
Como advogada/advogado, o foco da resposta na réplica à contestação deve ser o reforço da presença dos requisitos: cobertura da enfermidade + solicitação expressa do profissional da saúde + ausência de justificativa técnica plausível pela negativa.
Nesse cenário, inclusive, cabe também postular indenização por danos morais, considerando o abalo emocional causado ao paciente, que sofre a recusa quando mais precisa de apoio e suporte — e não de entrave burocrático.
O rol da ANS pode ser usado para recusar exames essenciais?
Não, e esse é justamente o ponto. O rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) deve ser interpretado como referência mínima de cobertura, e não como limite absoluto, especialmente em casos que envolvem necessidade comprovada e respaldo técnico.
A existência de relatórios médicos, laudos e exames anteriores é mais do que suficiente para afastar a tese da operadora que se escora em interpretações restritivas.
É preciso lembrar que o Judiciário já firmou o entendimento de que o rol é "exemplificativo", e não "taxativo" — sobretudo quando há documentação médica consistente e relatório médico indicando expressamente o benefício do exame em relação ao tipo de enfermidade enfrentada.
A sustentação jurídica, nesse ponto, se dá com base no direito da saúde, no Código de Defesa do Consumidor e no dever de proteção à vida.
O advogado deve ser firme: rol da ANS não se sobrepõe à ciência médica, e muito menos à indicação personalizada feita pelo médico assistente.
Cabe tutela de urgência para garantir exame negado pelo plano de saúde?
Sem dúvida. Quando há ausência de cobertura imediata a exame essencial indicado com urgência, o deferimento da tutela de urgência é medida indispensável para preservar a segurança física e emocional do paciente. O risco de agravamento da situação clínica ou de perda da janela de diagnóstico é, por si só, suficiente para justificar o acolhimento do pedido liminar.
No corpo da ação judicial, deve-se destacar:
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A necessidade imediata do procedimento;
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O risco de dano irreparável à vida ou à saúde;
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A conduta indevida da operadora, que desconsidera a análise do profissional responsável.
Apelação – Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Procedência – Insurgência – Evidente abusividade na negativa de realização de exame PET CT ou PET SCAN – Exame de cobertura obrigatória para controle e diagnóstico de doença grave – Abusividade da negativa da realização de exame necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário - Descumprimento aos ditames do CDC – Cobertura da doença – Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal – Sentença mantida – Recurso improvido.
(Apelação Cível, N° 1005706-61.2021.8.26.0114, 7ª Camara De Direito Privado, TJSP, Relator: Luiz Antonio Costa, Julgado em 31/08/2021)
O advogado deve demonstrar, com clareza, que o direito do autor não pode aguardar o trâmite normal — e que o poder judiciário tem o dever de agir em tempo hábil, com base no artigo 300 do CPC:
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
§ 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.
§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.
§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
Como estruturar a réplica em caso de negativa de cobertura indevida?
A estrutura da réplica deve ser objetiva, combativa e devidamente alinhada às falhas da contestação apresentada. O primeiro passo é enfrentar a justificativa da negativa, muitas vezes genérica ou contraditória. O segundo, reforçar que a autorização para o exame foi negada sem base técnica, violando a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde.
Como construir a réplica com foco estratégico:
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Reafirmar que a doença está coberta e o exame é consequência lógica do tratamento;
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Apontar que a negativa foi genérica e desconsiderou o conteúdo do relatório médico;
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Confrontar com jurisprudência e fundamentar na legislação de saúde suplementar;
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Defender que usuários de plano de saúde não podem ser submetidos a restrições baseadas em práticas administrativas, quando o profissional responsável atestou a eficácia do exame.
Além disso, se a operadora questionar a assistência médica indicada pelo autor, deve-se destacar que ela não possui competência técnica para sobrepor a prescrição do médico assistente. A atuação do escritório deve ser combativa, mas técnica: com base, artigo por artigo, nos fundamentos de fato e de direito.
A recusa de cirurgia ou tratamento especializado pode obrigar os planos de saúde a reembolsar integralmente o valor pago?
Sim — especialmente quando a recusa é injustificada, o tratamento é urgente e já foi iniciado fora da rede conveniada por absoluta necessidade. Quando o plano de saúde se nega a cobrir cirurgias ou procedimentos prescritos pelo médico assistente com base em critérios administrativos e sem respaldo técnico adequado, essa negativa se torna abusiva. E, nesses casos, não há dúvida: a operadora passa a ser responsável por reembolsar integralmente os gastos suportados pelo paciente.
Essa lógica se aplica com ainda mais rigor quando falamos de pacientes em situação delicada, como os diagnosticados com neoplasia maligna, que exigem intervenções combinadas — como quimioterapia aliada a cirurgia de alta complexidade — para garantir a eficácia do tratamento.
A jurisprudência do TJSP já tratou disso com firmeza:
"PLANO DE SAÚDE – Paciente com neoplasia maligna colorretal e carcinomatose peritoneal – Indicação de cirurgia citorredutora e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) – Negativa de cobertura – Abusividade – Aplicação do CDC – A recusa indevida da cobertura na rede credenciada obriga o pagamento integral dos procedimentos realizados, diante da premência do caso, de forma particular – Recurso desprovido."
(Apelação Cível, n° 1040572-40.2021.8.26.0100, 4ª Câmara de Direito Privado, TJSP, Rel. Alcides Leopoldo, julgado em 11/08/2021)
Na prática, o que o advogado precisa destacar é:
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A verificação da urgência e da inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada;
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A prova da indicação clínica expressa, com laudos, exames e pareceres;
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A ausência de fundamento contratual legítimo para a negativa — o que evidencia violação às cláusulas do próprio contrato e às regras da nacional de saúde suplementar.
E mais: quando a operadora recusa procedimentos como transplante de medula óssea, fornecimento de medicamentos de alto custo ou tratamentos combinados essenciais, com base no rol de negativas padronizadas, ela fere o próprio dever de cobertura integral da patologia contratada.
Portanto, se a operadora não atua com boa-fé e não viabiliza o tratamento tempestivamente, quem assume o custo não é o paciente — é quem descumpriu o dever contratual. E é por isso que o reembolso integral, nesses casos, é mais do que justo: é medida de equilíbrio, de reparação e de coerência com o próprio sistema de saúde suplementar.
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