EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[PROCESSO_VARA] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[PROCESSO_COMARCA] - $[PROCESSO_UF]
$[parte_autor_nome_completo],$[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], portador do $[parte_autor_rg] e inscrito no $[parte_autor_cpf], residente e domiciliado na $[parte_autor_endereco_completo], vem, mui respeitosamente perante V. Exa. através dos procuradores in fine assinados, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA COM PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de $[parte_reu_razao_social], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no $[parte_reu_cnpj], com sede na $[parte_reu_endereco_completo], pelas razões de fato e de direito a seguir expostos.
PRELIMINARMENTE: DA COMPETÊNCIA DESTE JUÍZO
Justifica-se a propositura desta demanda na Comarca de São Caetano do Sul, pois se trata de ação envolvendo direito de consumidor e, como tal, remete-se ao Código de Defesa do Consumidor.
Verifica-se, da leitura do artigo 101, I do CDC, que é competente a Comarca do domicílio do Autor quando versar sobre ação de responsabilidade civil do fornecedor de produtos, fato subjacente ao presente caso.
“Art. 101. Na ação de responsabilidade civil do fornecedor de produtos e serviços, sem prejuízo do disposto nos Capítulos I e II deste título, serão observadas as seguintes normas:
I - a ação pode ser proposta no domicílio do autor;”
Assim, observando-se o disposto acima, competente a presente Comarca para julgar o feito.
DO BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA
Antes de se adentrar aos fatos e fundamento que levarão ao julgamento procedente desta demanda, O Autor requer lhe seja deferido o benefício da justiça gratuita, por não poder arcar com os ônus financeiros da presente ação, sem que com isso sacrifique o seu próprio sustento.
E isso porque o Autor é aposentado, percebendo pouco mais de 2 salários-mínimos, de modo que não consegue arcar com as custas e despesas processuais sem prejudicar o seu sustento e de sua família.
Outrossim, conforme dispõe o artigo 99, §§2º, 3º e 4º do Código de Processo Civil, presume-se verdadeira a alegação do Autor, pois pessoa natural. Ademais, o fato de Autor ter constituído advogado, não impede a concessão da gratuidade da justiça (artigo 99, §4º do CPC).
Por fim, considerando que o Autor se encontra na UTI, fará a juntada da declaração de hipossuficiência em momento oportuno.
DOS FATOS
Inicialmente o Autor esclarece que distribuiu esta demanda no Juizado Especial Cível desta Comarca, porém a N. Magistrada extinguiu o feito por inadmissibilidade do procedimento sumaríssimo.
O Autor é beneficiário do Plano de Saúde $[geral_informacao_generica] CNS $[geral_informacao_generica], através da matrícula $[geral_informacao_generica], tendo como contratante PREFEITURA MUNICÍPIO DE $[geral_informacao_generica], conforme comprova a carteira do plano de saúde (Doc. 02).
O Autor, no dia 28/06/2021 apresentou sintomas de INFARTO e foi levado imediatamente ao Pronto Atendimento deste Município de $[geral_informacao_generica].
Chegando lá o Autor recebeu atendimento às pressas, com a realização de diversos exames (Doc. 03) para identificar a gravidade do INFARTO.
Por possuir plano de saúde junto ao Réu, o Autor fora transferido, no dia 29/06/2021 à UTI do Hospital $[geral_informacao_generica] situado na R. $[geral_informacao_generica], hospital este credenciado no convênio.
Chegando no Hospital escolhido pelo Réu, o nosocômio não possuía qualquer estrutura para receber o paciente, tanto que o exame fundamental a ser realizado (CATETERISMO) NÃO FOI REALIZADO.
No dia 30/06/2021 o Autor, INFARTADO, frisa-se, sem receber tratamento adequado, recebeu alta hospitalar, posto que o próprio cardiologista do local informou que o Hospital não possuía estrutura para realização do procedimento adequado no Autor.
O Autor, por sua vez, seguiu o procedimento indicado pelo cardiologista e agendou com o Dr. $[geral_informacao_generica], médico credenciado junto ao plano de saúde, ao passo que conseguiu ser atendido no dia 03/07/2021 (sábado).
Destaca-se que o Autor sofreu INFARTO no dia 28/06/2021 e conseguiu passar com um cardiologista do convênio apenas no dia 03/07/2021.
O Dr. $[geral_informacao_generica] informou ao Autor que a situação era GRAVÍSSIMA e determinou a imediata realização do CATETERISMO (Doc. 04):
O Autor, então, tentou agendar nas clínicas atendidas pelo convênio, porém (PASME N. JULGADOR) não possuíam datas à realização do exame.
Infelizmente o Autor, na segunda-feira (05/07/2021) teve novo INFARTO e foi levado às pressas ao Hospital do Coração, não sendo este credenciado junto ao Réu, mas o Hospital mais próximo que possui especialidade em doenças cardíacas.
Aqui iniciou um verdadeiro DESCASO do plano de saúde. Infelizmente o Autor vem experimentando, da pior forma possível, o verdadeiro plano que contratou.
O Hospital do Coração, considerando o estado clínico do Autor, isto é, INFARTO, imediatamente o colocou na UTI, realizou diversos procedimentos e exames para salvar a vida do paciente (destaca-se que todos os gastos devem ser arcados pelo Réu).
Desde o ingresso do Autor no Hospital $[geral_informacao_generica], os familiares, a incluir este patrono, deu início à investida junto ao plano Réu, a fim de: providenciar a transferência do Autor para um hospital credenciado e com estrutura adequada, bem como realizar o exame de CATETERISMO (os cardiologistas informaram que não pode passar mais nem 1 minuto sem o exame).
Há diversos (senão centenas) protocolos de atendimento, como exemplos: 400190202107052523534, 400190202107062525100, ligações efetuadas junto à ouvidoria do plano Réu (atendentes $[geral_informacao_generica] e $[geral_informacao_generica]), reclamação da ANS, tudo para tentar solucionar o caso do Autor sem a necessidade de ingresso desta Ação.
O Réu, por sua vez, além de não dar o mínimo amparo ao Autor, também não responde ao Hospital $[geral_informacao_generica] para aprovar o exame ou então informar que o Autor será transferido em determinada hora (até para adequar a alimentação para possível exame).
Excelência, a situação é crítica: o Autor se encontra internado no Hospital $[geral_informacao_generica], não possui aprovação do plano de saúde para realização do cateterismo no local onde está, o Réu não possui hospital adequado para receber o Autor, SEQUER POSSUI VAGA EM HOSPITAL CREDENCIADO!
O plano Réu informou categoricamente ao Autor e ao Hospital do Coração que NÃO POSSUI VAGA EM HOSPITAL DE REDE CREDENCIADA, muito menos local adequado para realização do CATETERISMO no Autor.
Veja que o Autor INFARTOU no dia 28/06/2021, depois de uma semana AINDA NÃO CONSEGUIU REALIZAR O CATETERISMO, o quadro clínico é GRAVÍSSIMO, o Réu não possui hospital de sua rede com vaga disponível, muito menos local adequado para realização do exame!
Hoje (06/07/2021 – Doc. 05) o médico cardiologista do Hospital $[geral_informacao_generica], Dr. $[geral_informacao_generica], elaborou relatório médico com a solicitação urgente para realização de estudo hemodinâmico (cateterismo cardíaco):
O Autor, mesmo possuindo plano de saúde, está literalmente largado e isso é completamente inaceitável.
Pelo amor ao próximo, N. Julgador, o plano de saúde está infringindo não só a Lei, mas também a todos os princípios constitucionais, como a dignidade da pessoa humana e fundamentalmente o DIREITO A VIDA!
O Autor não possui condições de arcar com o custo advindo do Hospital do Coração, posto que já lhe fora informado que o valor do procedimento beira aos R$120.000,00 (cento e vinte mil reais).
O Autor está internado no Hospital $[geral_informacao_generica] e aguardando a realização do procedimento adequado (CATETERISMO), ao passo que não teve opção senão ingressar com esta medida para que o Réu seja compelido a fazer o procedimento NA PRESENTE DATA, seja no hospital de sua rede credenciada, seja no hospital onde o Autor se encontra, haja vista que, na inexistência de leito, o plano deve custear e autorizar o procedimento em local superior ao contratado, sob pena de multa diária a ser imposta por Vossa Excelência.
DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
A matéria versada nos autos da presente deve ser analisada à luz do entendimento consolidado pelo Colendo Tribunal Superior de Justiça que a respeito do tema fez editar a Súmula 469, verbis:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Neste sentido, também é a Súmula 100 deste E. Tribunal de Justiça:
Súmula 100: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”
Assim sendo, dúvidas não pairam quanto à aplicação da legislação consumerista ao caso dos autos, o que, desde já, pugna o Autor, com a consequente aplicação das medidas que asseguram os direitos básicos do consumidor, especialmente aquelas previstas nos artigos 6º, incisos IV, V, VI, VII e VIII, do Código de Defesa do Consumidor, entre outras.
DO DIREITO À COBERTURA DO TRATAMENTO ADEQUDO E NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO AUTOR
Em primeiro lugar não há como se olvidar o descaso do Réu ao não respeitar sequer a ANS, posto que todo o procedimento a ser realizado no paciente se encontra previsto no ROL da ANS.
Sem maiores delongas Excelência, mas o Autor está passando por um sério e inaceitável risco de vida, pois está INFARTADO e sem qualquer perspectiva de receber tratamento adequado e custeado pelo Réu.
Conforme dito acima, o direito à vida se encontra consagrado na Constituição Federal, ao passo que deve ser amparado sem qualquer embargo pelo Réu, conforme se depreende de capítulo específico nos artigos 196 e seguintes da Carta Magna.
A conduta do Réu é inaceitável, posto que fere a Lei 9.656/1998 ao não fornecer tratamento adequado ao Autor.
O Autor contratou o plano Réu para ter acesso ao atendimento ambulatorial e internação hospitalar, conforme artigo 12, incisos I e II da Lei 9.656/1998. O Réu, por sua vez, sequer autoriza o CATETERISMO no Autor, o que deflagra a falha na prestação do serviço.
Além de não fornecer um serviço adequado (ferindo o Código de Defesa do Consumidor), o Réu sequer se predispõe a autorizar o exame e demais custeios noutro hospital que não seja credenciado junto ao plano.
O inciso VI do artigo 12 determina o reembolso de todas as despesas quando se tratar de caso de urgência ou de emergência:
“VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”
Ora Excelência, o caso do Autor passa de urgência ou de emergência. É GRAVÍSSIMO! O Autor se encontra INFARTADO desde 28/06/2021, sem a realização do cateterismo, exame este fundamental para salvar a doença cardíaca!!!
Pela leitura do inciso supra, conclui-se que o Réu deve custear todas as despesas necessárias para salvar a vida do Autor, mesmo que não seja no hospital credenciado junto ao plano.
E não é só.
Ao informar e confirmar categoricamente que NÃO possui vaga nos hospitais credenciados, o Réu simplesmente ignora o artigo 33 da Lei 9.656/1998 que DETERMINA:
“Art. 33. HAVENDO INDISPONIBILIDADE DE LEITO HOSPITALAR NOS ESTABELECIMENTOS PRÓPRIOS OU CREDENCIADOS PELO PLANO, É GARANTIDO AO CONSUMIDOR O ACESSO À ACOMODAÇÃO, EM NÍVEL SUPERIOR, SEM ÔNUS ADICIONAL.”
Ou seja, N. Julgador, uma vez que o Réu não possui leito hospitalar na rede credenciada, DEVE CUSTEAR E LIBERAR A REALIZAÇÃO DO CATETERISMO NO HOSPITAL ONDE O AUTOR SE ENCONTRA, fazendo-se cumprir o artigo supra.
Deste modo, impõe-se à Ré a imediata concessão de TUTELA DE URGÊNCIA a fim de que o Autor realize o procedimento (cateterismo) nos termos solicitados pelos médicos constante na guia de solicitação, bem como qualquer outro tratamento médico em caso de eventual necessidade, arcando a Ré com todos os custos inerentes a este atendimento e os que se fizerem necessários, uma vez que o contrato de seguro saúde firmado com a Ré prevê cobertura para o tratamento da doença do Autor (INFARTO).
DESTACA-SE: o Autor se encontra na UTI, INFARTADO e sem qualquer amparo do plano de saúde, quer para aprovação do tratamento junto ao Hospital do Coração, quer para remoção do paciente para um local adequado e com estrutura para realização do cateterismo.
Ressalte-se que o contrato celebrado entre as partes está sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor, tanto que a Lei nº 9.656/98 prevê:
“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei nº 8.078/90.”
Sendo assim, e considerando o presente contexto, não se pode admitir a recusa e verdadeiro descaso ao tratamento de que necessita o Autor, sob pena de afronta ao disposto nos artigos 46 e 47 do Código de Defesa do Consumidor, in verbis:
“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.
Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
No caso em tela, a recusa atenta contra o próprio direito à vida, assegurado constitucionalmente no artigo 5º, caput, da Constituição Federal, e no artigo 6º, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece como direito básico do consumidor a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos.
Diante disso, verifica-se que não há motivos justos para o descaso por parte da Ré em cobrir as despesas para o tratamento da doença do Autor, razão pela qual há que ser considerada abusiva qualquer negativa de cobertura proferida pela RÉ.
Além de afrontar os dispositivos da legislação consumerista é inegável que a negativa de cobertura atenta também contra o princípio da boa-fé contratual cuja previsão está contida no artigo 422 do Código Civil Brasileiro, verbis:
Art. 422. “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princí…
