Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[PROCESSO_VARA] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[PROCESSO_COMARCA] - $[PROCESSO_UF]
$[parte_autor_nome_completo], $[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], portador do $[parte_autor_rg] e inscrito no $[parte_autor_cpf], residente e domiciliado na $[parte_autor_endereco_completo], por seu advogado infra-assinado, conforme procuração que segue anexa (doc 05), vem mui respeitosamente à presença de V. Exa., com fundamento nos artigos 294 e 305 todos do Código de Processo Civil, demais legislações e doutrinas de nossos Tribunais, propor uma
MEDIDA CAUTELAR INOMINADA COM PEDIDO LIMINAR DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
em face de $[parte_reu_razao_social], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no $[parte_reu_cnpj], com sede na $[parte_reu_endereco_completo], pelas razões de fato e de direito que passa a expor:
DO LOCAL DA AÇÃO
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR PESSOA JURÍDICA
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA
DO FORO
26.1 – Fica eleito o foro de domicílio da CONTRATANTE, para dirimir as questões oriundas do presente contrato
DOMICILIO DA CONTRATANTE
$[geral_informacao_generica]
DA REQUERENTE- Do direito ao atendimento médico
A REQUERENTE é esposa de $[geral_informacao_generica], conforme se faz prova a través da inclusa certidão de casamento, ele empregado registrado na CONTRATANTE $[geral_informacao_generica] – CNPJ $[geral_informacao_generica], desde 07 de março de 2.016, tendo aderido ao CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR PESSOA JURÍDICA 007 L, em 01 de abril de 2016, o que pode ser constatado pela anexa Carteira de convênio Médico.
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR PESSOA JURÍDICA 007 L
10.2 – Poderão ser incluídas como BENEFICIÁRIAS
10.2.1 – São consideradas BENEFICIÁRIAS dependentes, com relação ao BENEFICIÁRIO titular, podendo ser incluídos apenas no mesmo plano do BENEFICIÁRIO titular, as seguintes pessoas:
a) Esposa(o) ou companheira(o), comprovada a relação estável pelos documentos pertinentes, respeitado o conceito de família previsto(grifo nosso)
DO PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL
CLÁUSULA QUARTA
TIPO DE CONTRATAÇÃO
4.1 – O tipo de contratação deste plano é Coletivo Empresarial, ou seja, aquele que oferece cobertura de atenção prestada ao BENEFICIÁRIO que integre uma população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, definido nos termos da cláusula 10.2.( GRIFO NOSSO)
DOS FATOS
Possui a REQUERENTE com a REQUERIDA o plano médico CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR PESSOA JURÍDICA 007 L – $[geral_informacao_generica] - MARCA OTICA Nº $[geral_informacao_generica] - ADESÃO em 23/02/2017
1) A Requerente possui diagnóstico de obesidade mórbida, conforme se verifica do anexo relatório emitido em 12 de março de 2.018 pelo Dr. $[geral_informacao_generica], CRM Nº $[geral_informacao_generica], estado confirmado pelo Relatório Médico emitido pelo DR $[geral_informacao_generica], CRM Nº $[geral_informacao_generica].
2) O RELATÓRIO MÉDICO emitido em 21/03/2018, esclarece que a REQUERENTE nos últimos 03(três) anos fez tratamento medicamentoso, em acompanhamento com ENDÓCRINO e dieta nos últimos 02(dois) anos, porém sem sucesso.
3) Do relatório emitido (em anexo) pela Dra. $[geral_informacao_generica], CRM Nº $[geral_informacao_generica], se constata o quanto segue:
PACIENTE EM PROGRAMAÇÃO DE CIRÚRGIA BARIÁTRICA
DIGNÓSTICO DE OBESIDADE GRAU 3(PESO-109,800 KG/ALT-1,63/IMC-41,34)
CID E 66
SEM SUCESSO DE MANUTENÇÃO DE PESO APÓS TENTATIVAS DE TRATAMENTO CLÍNICO ASSOCIADO À MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA
4) A REQUERENTE foi submetida à análise de CARDIOLOGISTA DR. $[geral_informacao_generica], CRM Nº $[geral_informacao_generica].
5) foi efetuada a explicação pela nutricionista Dra $[geral_informacao_generica] da necessidade da Cirurgia Bariátrica face ao insucesso do tratamento medicamentoso e mudança de hábitos.
5) Foi submetida a processo de avaliação psicológica pela Psicóloga Dra. $[geral_informacao_generica], CRP- $[geral_informacao_generica], para o processo de Cirurgia Bariátrica e o acompanhamento do pós-operatório.
Todos os relatórios encontram-se anexados a presente.
DA NEGATIVA E DO DIREITO A GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
6) Os relatórios foram enviados à ADMINSTRAÇÃO da $[parte_reu_razao_social], tendo ela efetuado a resposta através da $[geral_informacao_generica], nos termos a seguir:
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – 31002390
Credenciado : HOSPITAL $[geral_informacao_generica]
Beneficiário : $[parte_autor_nome_completo]
Contrato n° : $[geral_informacao_generica]
M. O. : $[geral_informacao_generica]
Prezado
Prezado Beneficiário(a) ,
A $[geral_informacao_generica], vem, respeitosamente, perante V.Sa, beneficiário(a) do Plano de Saúde LINCX LT3 NAC PJCE, em resposta à vossa solicitação de justificativa por escrito, datada de 29/03/2018, esclarecer a impossibilidade da cobertura de custos para o procedimento solicitado na data de 09/03/2018 pelo motivo exposto a seguir:
O procedimento referenciado neste documento está em desacordo com as Diretrizes do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, que regulamenta as coberturas obrigatórias, conforme previsão na cláusula de COBERTURA CONTRATUAL de seu contrato.
Caso seja do seu interesse, o (a) Sr (a) poderá solicitar uma reanálise através da Ouvidoria, preferencialmente em 48hs, por meio do endereço eletrônico $[geral_informacao_generica], ou pelos telefones $[geral_informacao_generica] (capitais e regiões metropolitanas) ou $[geral_informacao_generica] (demais cidades). Lembre-se de ter em mãos o seu CPF e número de protocolo para agilizar o seu atendimento.
Em caso de dúvida, entre em contato conosco pelo(s) telefone(s) abaixo :
Atenciosamente,
7) A REQUERIDA negou o procedimento cirúrgico, sob a alegação de que a REQUERENTE não havia cumprido os 02(dois) anos de carência para doenças preexistentes.
8) A REQUERIDA, contrariando os termos do CONTRATO Coletivo Empresarial havido entre as partes do qual a REQUERENTE é aderente conforme já se fez prova, alega que o procedimento referenciado GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, esta em desacordo com as Diretrizes do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta as coberturas obrigatórias, conforme previsão na Cláusula de COBERTURA CONTRATUAL de seu contrato.
CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR PESSOA JURÍDICA 007 L
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA
PERÍODOS DE CARÊNCIA
14.1 – Carência é o período ininterrupto durante o qual o BENEFICIÁRIO não terá direito a determinadas coberturas previstas no contrato. Os prazos de carência não se confundem com o prazo da Cobertura Parcial Temporária (CPT), já que eles coorem de maneira independente e não podem ser somados.
14.2 – Para os contratos firmados com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS, e enquanto mantida essa quantidade mínima, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência.
Depois de decorrido o prazo de 30 (trinta) dias supramencionado, a inclusão de beneficiários ocorrerá com a exigência do cumprimento dos prazos de carência.
15.2 – Para os contratos firmados com número de participantes igual ou superior a 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS e enquanto mantida essa quantidade mínima, não poderá ser exigido o cumprimento de cláusula de agravo ou Cobertura Parcial Temporária nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o BENEFICIÁRIO formalize o pedido de ingresso em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
9) A CLAUSULA CONTRATUAL 14.2 do CONTRATO Coletivo Empresarial vai contra a DETERMINAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 200, DE 13 DE AGOSTO DE 2009 A SEGUIR TRANSCRITA:
Altera as Resoluções Normativas nos 195, de 14 de julho de 2009 e 162, de 17 de outubro de 2007.
[Correlações]
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso II do artigo 10, combinado com os incisos II, XIII e XXXII do artigo 4º, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e em conformidade com o disposto no art. 86, inciso II, alínea “a”, da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 13 de agosto de 2009, adotou a seguinte Resolução, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:
Art. 1º O caput dos arts. 6º, 7º, 8o e 14 da RN nº 195, de 14 de julho de 2009, passam a vigorar com as seguintes redações:
“Art. 6º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante”(NR)
.................................................................................................................................................
“Art. 7º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.”(NR)
..................................................................................................................................................
“Art.8º O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante”. (NR)
“Art.14. A operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários”. (NR)
Art. 2º O art. 8º passa a vigorar acrescido do seguinte parágrafo:
“Parágrafo único. A regra prevista no caput não se aplica às hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, às operadoras na modalidade de autogestão e aos entes da administração pública direta ou indireta.”
Art. 3o O art. 14 passa a vigorar acrescido do seguinte parágrafo:
“Parágrafo único. A regra prevista no caput não se aplica às hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998 e às operadoras na modalidade de autogestão.”
Art. 4º Os arts. 26 e 27 da RN nº 195, de 2009, passam a vigorar com as seguintes redações:
“Art. 26. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos vigentes que permaneçam incompatíveis com os parâmetros fixados nesta resolução na data de sua entrada em vigor não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de novo cônjuge e filhos do titular.
Parágrafo único. A partir da confirmação pela operadora da reclassificação do registro dos produtos disposta no art. 27, os novos parâmetros passam a integrar os contratos aditados para atender as disposições desta resolução.”(NR)
“Art. 27. A ANS reclassificará automaticamente a característica “Tipo de Contratação” dos registros dos produtos coletivos, a partir das condições de vínculo do beneficiário em planos coletivos já informadas pelas operadoras, compatibilizando-a com os novos critérios de classificação dos planos coletivos fixados nesta resolução.
§ 1º As operadoras deverão confirmar a reclassificação, atualizando os respectivos dispositivos do instrumento jurídico e nome do plano, quando necessário, nas condições e prazos a serem definidos em regulamentação específica.
§ 2º Os registros dos produtos, cuja reclassificação não seja confirmada nas condições e prazos estabelecidos por regulamentação específica serão suspensos ou cancelados pela ANS, na dependência da existência ou não de vínculos no Sistema de Informação de Beneficiários - SIB, sendo vedadas novas inclusões de beneficiários.”(NR)
Art. 5º O caput dos artigos 3º e 5º, o inciso IX do artigo 18 e o inciso IV do artigo 19, todos da Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007, alterados pela Resolução Normativa no 195, de 2009, passam a vigorar com as seguintes redações:
“Art. 3º Institui-se a Carta de Orientação ao Beneficiário como parte integrante obrigatória dos contratos de planos privados de assistência à saúde individuais ou familiares e coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária.” (NR)
“Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.” (NR)
“Art.18. ................................................................................................................................
IX - no caso de contrato coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, apresentar comprovante do número de participantes do contrato e a data de formalização do pedido de adesão do beneficiário. ” (NR)
“Art.19. ..................................................................................................................................
IV - planos privados de assistência à saúde coletivo empresarial em que não seja exigível o cumprimento de cobertura parcial temporária ou agravo; ” (NR)
Art. 6o A Resolução Normativa no 195, de 2009, e as alterações promovidas por esta resolução entrarão em vigor em 15 de outubro de 2009.
Art. 7º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. [1]
FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
Diretor-Presidente
Destaca ainda que os contratos de planos de saúde vigentes que não se adequarem às novas regras não poderão ter novos beneficiários. A RN nº200 destaca que conforme previsto na Lei nº 9.656/98 novo cônjuge ou filho são as únicas exceções a …