EXCELENTÍSSIMA SENHORA DOUTORA JUIZA DE DIREITO DO ___ JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE CIDADE - UF
Nome Completo, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do Inserir RG e inscrito no Inserir CPF, residente e domiciliado na Inserir Endereço, vem respeitosamente perante a Vossa Excelência propor:
AÇÃO INDENIZATÓRIA
em face de Razão Social, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no Inserir CNPJ, com sede na Inserir Endereço, pelas razões de fato e de direito que passa a aduzir e no final requer:
DOS FATOS
A demandante é cliente do plano de saúde na modalidade empresa e mensalmente arca com o ônus de quitar devidamente as suas faturas. Sendo a adesão ao plano empresa do demandado que fez com que a demandante se interessasse pela vaga de emprego, devido boa fama e cobertura médica fornecidas.
Ocorre que a demandante após começar sentir dores em sua face, possuindo dificuldade de se alimentar, bem como começar a limitar sua vida social e laboral, resolveu procurar ajuda por estar preocupada com o que estava acontecendo, haja vista as dores só aumentavam.
Foi quando foi informada de que havia uma deformidade em seu maxilar que estava lhe causando esses transtornos, devendo ser realizado um procedimento cirúrgico de urgência para sanar seus problemas, procedimento este conhecido por cirurgia ortognática, que nada mais é do que a especialidade que tem por finalidade a correção das deformidades esqueléticas da região buco-maxilo-facial.
Diante da situação, entrou em contato com o plano de saúde, pois pretendia fazer a cirurgia o mais rápido possível devido as dores fortes que estava sentindo, momento em que foi informada de que o plano não possuía nenhum cirurgião especialista capaz de realiza seu procedimento cirúrgico, o que a deixou frustrada com a circunstância a que foi imposta.
Depois de uma série de negociações ficou acordado que o demandado arcaria primeiramente com os materiais necessários a cirurgia, e a demandante “corresse atrás” de um cirurgião particular, o pagasse, para que depois fosse ressarcida, como é prática comum de planos de saúdes em situações análogas.
Acreditando na boa fé do demandado, a demandante desembolsou a duras penas a quantia de R$10.000,00(dez mil reais), referente ao pagamento de seu cirurgião particular e de seu anestesista, para que este viesse a realizar sua cirurgia.
Vale ressaltar que a demandante é uma pessoa que está iniciando no mercado de trabalho, não possuindo renda suficiente para arcar com o valor de sua cirurgia sem que houvesse desequilíbrio financeiro, mas acreditando no reembolso, e na esperança de se ver livre das dores que lhe afetavam, tirou dinheiro de onde não tinha e pagou sua cirurgia.
Após realizada a cirurgia, ainda em estado de recuperação, ou seja, mesmo ainda frágil, deu início a sua lamúria para reaver o dinheiro pago a seu cirurgião, momento em que enviou toda a documentação necessária para que fosse efetivado o reembolso, como os comprovantes de pagamentos e as guias de internação, o que até o presente momento se encontra com a demandada.
Após analise das documentações acostadas extrajudicialmente ao demandado, este informou que apenas arcaria com 50% do valor cobrado, o que foi um baque na psique da fragilizada demandante, que sempre arcou com o pagamento do plano, e sabendo de sua credibilidade, não encontrou motivos para estar sendo tratada daquele jeito.
Se sentindo ludibriada pela demandada que de início a reembolsaria integralmente, posto que a cirurgia não ocorreu pelo plano por culpa exclusiva da mesma que não possuía profissionais aptos a tal procedimento, a demandante não imaginava que sofreria ainda mais constrangimentos, frustações e revolta por parte das atitudes imprudentes e negligentes para com ela.
Foi quando após um mês de sua cirurgia, ainda correndo atrás do reembolso de pelo menos metade do que foi gasto, a demandante se surpreendeu com mais uma atitude da demandada, que a informou de que o reembolso seria de apenas 30% do valor pago, no caso seria paga a quantia de R$3.000,00 (três mil reais) e assim o fez.
Resta claro que as atitudes da demandada causaram grande constrangimento e frustações para a demandante, pois o principal objetivo de se ter um plano de saúde é a segurança de que não iremos ter gastos supervenientes em situações médico-hospitalares, o que não foi em forma alguma cumprido e respeitado na presente questão, situação em que a demandante vinha pagando corretamente seu plano de saúde e ainda teve que arcar com o pagamento de um cirurgião particular haja vista a empresa demandada não possuir especialista necessário para realizar o procedimento cirúrgico, e teve como reembolso apenas 30% do valor pago.
Desta feita, até o momento a demandante não conseguiu o ressarcimento total dos valores que teve de arcar com as despesas da cirurgia particular, além de ter sentido forte abalo psicológico pela inoperância do plano de saúde em um momento de urgência.
Em razão de todos esses fatos a demandante decidiu buscar uma solução recorrendo à tutela jurisdicional do Estado por meio da presente ação.
DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
O Código de Defesa do Consumidor define, de maneira bem nítida, que o consumidor de produtos e serviços deve ser agasalhado pelas suas regras e entendimentos, senão vejamos:
Art. 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestações de serviços.
(...)
§ 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
Com esse postulado o Código de Defesa do Consumidor consegue abarcar todos os fornecedores de produtos ou serviços – sejam eles pessoas físicas ou jurídicas – ficando evidente que devem responder por quaisquer espécies de danos porventura causados aos seus tomadores.
Com isso, fica espontâneo o vislumbre da responsabilização da demandada sob a égide da Lei nº 8.078/90, visto que se trata de um fornecedor de serviços que, independentemente de culpa, causou danos efetivos a um de seus consumidores.
DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA
Percebe-se, outrossim, que a demandante deve ser beneficiado pela inversão do ônus da prova, pelo que reza o inciso VIII do artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a narrativa dos fatos encontra respaldo nos documentos anexos, que demonstram a verossimilhança do pedido, conforme disposição legal:
Art. 6º. São direitos básicos do consumidor:
(...)
VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;
O requerimento ainda encontra respaldo em diversos estatutos de nosso ordenamento jurídico, a exemplo do Código Civil, que evidenciam a pertinência do pedido de reparação de danos.
Além disso, segundo o Princípio da Isonomia, todos devem ser tratados de forma igual perante a lei, mas sempre na medida de sua desigualdade. Ou seja, no caso ora debatido, o demandante realmente deve receber a supracitada inversão, visto que se encontra em estado de hipossuficiência, uma vez que disputa a lide com uma empresa de grande porte, que possui maior facilidade em produzir as provas necessárias para a cognição do Excelentíssimo magistrado.
Sendo assim, que seja invertido o ônus da prova para que a demandada junte ao processo todos os documentos que foi enviada pela demandante ao demandado, como comprovantes de pagamentos e guias hospitalares e de internamentos.
DO DANO MATERIAL
Conforme já exposto, o recibo em anexo demonstrado o pagamento pela demandante de profissionais particulares para a realização de sua cirurgia no valor de R$ 10.000,00(dez mil reais), despesa esta que foi obrigada a arcar diante da inoperância da demandada que descumpriu o contrato ao não fornecer o atendimento médico de urgência que se esperava.
Para tanto, resta claro o direito ao reembolso da demandante, em uma rápida leitura ao art. 12, VI da lei que rege o tema (lei 9656/98), senão vejamos:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
Resta claro que no presente caso nos deparamos com duas hipóteses que geram o reembolso ao demandante, qual seja a urgência do procedimento cirúrgico e a não possibilidade de utilização dos serviços contratados com a demandada, haja vista esta não possuir especialistas na área devidamente conveniados.
Também já é aceito pelos nossos egrégios Tribunais de Justiça o caráter urgente que a deformidade que acometia a demandante pode causar, conforme fácil analise no abaixo exposto:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL.PLANO DE SAÚDE . AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA. NEGATIVA DA SEGURADORA. COMPROVAÇÃO DO CARÁTER URGENTE DO …
