Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE CIDADE - UF
Nome Completo, maioridade, neste ato representado por sua genitora Representante Legal, portadora do Inserir CPF, residentes e domiciliados na Inserir Endereço, vem mui respeitosamente por sua advogada e bastante procuradora (procuração em anexo), com fundamento nos artigos 300 e 497 do CPC, c/c artigo 84, CDC propor a presente:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
Em face de Razão Social, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no Inserir CNPJ, com sede na Inserir Endereço, pelos motivos de fato e de direito que a seguir passa a expor:
DOS FATOS
O Autor é beneficiário do plano desde 16 de julho de 2019, cumprindo corretamente com suas devidas obrigações financeiras. Em setembro de 2019, foi diagnosticado com CID 10 F84 Transtorno de Espectro Autista em grau moderado conforme laudo anexo, sendo de extrema necessidade fazer acompanhamento pelo método ABA, psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia e o AT – acompanhamento terapêutico, sendo autorizado pelo convênio apenas em 01/02/2020, iniciando o tratamento na clínica indicada pelo próprio convênio, em 02/03/2020.
Entretanto o Requerente necessita realizar sessões ininterruptas pelo método ABA, psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia e o AT – acompanhamento terapêutico. Entretanto segundo resposta do Requerido o mesmo só possui direito a 40 horas anuais de terapia pelo método ABA, tendo excedido e podendo retomar o tratamento somente em 21 de agosto de 2020 quando a adesão do plano completa um ano. Alega ser o rol da ANS, o que o mesmo não menciona é que esse ROL traz o mínimo de sessões que deve oferecer.
A determinação médica é que sejam aplicadas tais intervenções de 30 a 40 horas semanais, o que excede ao concedido pelo plano, entretanto notavelmente necessário para o desenvolvimento do menor, conforme laudo e estudos anexados, a quantidade oferecida pelo Requerido convênio não chega nem perto do necessário para a saúde do Autor.
Após contato com o Requerido e diante da negativa apresentada, não restou alternativa ao Autor a não ser a busca por justiça.
DO DIREITO
O argumento utilizado pela empresa Ré prestadora de planos de saúde para tal restrição está no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que determina a cobertura mínima a poucas sessões de terapias.
Ocorre que, conforme entendimento do Poder Judiciário, esse Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não se trata de uma listagem taxativa, mas sim da cobertura mínima obrigatória que deve ser prestada pelos planos privados de assistência à saúde. Desta forma, tal argumento de seguir o que consta no referido rol da ANS não prevalece, eis que uma listagem emitida por órgão regulador não pode se sobrepor à lei 9.656/98, ou seja, não pode limitar o que a lei não restringiu.
Não se olvide, ainda, que o médico é o responsável pela orientação terapêutica ao paciente, de forma que se a enfermidade necessita de tratamento prolongado e o profissional assistente não limitou a quantidade de terapias, não pode o plano de saúde pretender limitá-las.
Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:
"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato. (...) Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp nº 1.053.810/SP – 3ª Turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/2009)"
Importante mencionar, ainda, por analogia, a súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que assim determina: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
Ora, se nem mesmo os dias de internação podem ser limitados, o que gera muito mais despesas para as operadoras e seguradoras de planos de saúde, não há razão alguma para se limitar sessões relacionadas ao tratamento multidisciplinar do paciente.
Data Vênia, se o demandante realmente não tivesse necessidade de tais terapias não teriam sido solicitadas por um profissional, vez que sem as mesmas seu desenvolvimento torna-se moroso, podendo vir até a estagnar.
Sendo a função social do contrato a preservação da vida e …
