Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ CÍVEL DA COMARCA DE CIDADE - UF
Nome Completo, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do Inserir RG e inscrito no Inserir CPF, residente e domiciliado na Inserir Endereço, atuando em causa própria, vem, respeitosamente, a Vossa Excelência propor
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
em face de Razão Social, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no Inserir CNPJ, com sede na Inserir Endereço, pelos fatos e direitos a seguir aduzidos.
I – Dos Fatos
O requerente é beneficiário do plano de saúde de abrangência nacional Informação Omitida/Exato Adesão Trad.16 F AHO QC, cujo número da carteirinha é Informação Omitida.
Se somado ao período do plano em vigência, o requerente é cliente da requerida desde 2015. Passou, inclusive, por dificuldades financeiras para manter o aludido plano de saúde a fim de que, numa eventual necessidade, fosse assistido pela rede de saúde suplementar.
Ocorre que o requerente faz acompanhamento com cirurgião-dentista. Em relatório detalhado, este profissional elucida o atual quadro do requerente:
Paciente portador de classe III esquelética com assimetria facial, apresentando extensão alveolar dos seios maxilares lado direito e esquerdo, inclusão tardia de dentes nas arcadas superior e inferior, com sinal de anquilose dos dentes 36 e 47 inclusos e impactados, ambos com íntimo contato com canal mandibular e em região de alto risco de fratura mandibular, apresenta odontodisplasia do dente 16 incluso em parede anterior de seio maxilar direito, apresenta histórico de remoção de molar superior esquerdo (26), com uma comunicação Oro/Antral extensa na regão, apresenta sinusite maxilar lado esquerdo, apresenta material de osteossíntese em região mandibular lado esquerdo, apresenta reabsorção cervical do dente 46 devido a impactação dentária, apresenta sinais de infecções recorrentes e dores intermitentes na região posterior de mandíbula lado direito e esquerdo. Paciente relata passar período com sintomatologia, com episódios curtos de agudização que estão se tornando mais frequentes.
O procedimento cirúrgico é de alta complexidade para a remoção destes dentes inclusos, impactados e anquilozados, com alto risco de formação de comunicação Oro/Antral na região maxilar direita, sangramento da mucosa do seio maxilar devido ao fato de apresentar extensão alveolar dos seios maxilares, apresenta também alto risco de fratura mandibular em decorrência do posicionamento dos dentes inclusos e impactados. Será necessário a reconstrução das estruturas ósseas maxilares e mandibulares, pois futuramente o paciente será submetido a outro procedimento cirúrgico para correção da classe III esquelética e da assimetria facial. Neste segundo tempo operatório esta sendo programado a segmentação maxilar em 3 partes para a correta reconstrução maxilar, portanto solicito suporte hospitalar, um dia de internação para realizar procedimento cirúrgico e equipe de Anestesia do hospital Cadastrado junto ao Convênio para que dê cobertura dos Honorários da equipe de anestesia.GRIFEI
Basicamente, o quadro detalhado pelo profissional que acompanha o requerente causa desconfortos como mau hálito, dificuldade para mastigar, fortes dores na região do ouvido e uma evidente assimetria no crânio. Até mesmo para um leigo, é evidente que existe uma anomalia na região da boca que precisa ser corrigida.
Segundo o cirurgião-dentista que acompanha o requerente, a não realização do procedimento cirúrgico proposto, impedirá que o paciente volte a se alimentar normalmente:
A não liberação deste procedimento cirúrgico poderá prover a diferenciação destas lesões cerótida existente ao ponto de fragilizar o osso mandibular causando fratura patológica. Poderá a lesão se diferenciar em outro tipo de lesão neoplásica de agressividade cujo tratamento venha a ser mais invasivo como CERATOCISTO ou AMELOBLASTOMA, QUE PODEM TER ASPECTOS DE IMAGEM ESSENCIALMENTE IDENTICOS ÀQUELES DO CISTO DENTÍGERO. Além de termos um agravamento do quadro de sinusite maxilar, evoluindo para um quadro de Pan sinusite e um possível quadro de Miningite, além de inviabilizar a continuidade do tratamento proposto de correção da classe III esquelética e assimetria facial. Piora no quadro de halitose. GRIFEI
Pois bem, diante do atual quadro clínico do requerente, este precisa passar por um procedimento cirúrgico que comporte Osteotomia Alvéolo-Palatina – TUSS – 30208033 Osteoplastia de Mandíbula – TUSS 3.02.09.021, AMB 54170028 Retirada de Materiais de Síntese - 30710030 Reconstrução parcial de Mandíbula - 54160103 CID K075 – Anomalias Dentofuncionais Outras anomalias do tamanho da mandíbula especificada - CID K07.08.
Verifica-se que, desde 24/06/2019 o requerente tenta junto a diversos hospitais da rede credenciada da requerida agendar os procedimentos pretendidos.
Verificou-se uma evidente obstrução do tratamento. Visto que, até hospitais que eram credenciados pela requerida, deixaram de sê-lo.
Data da solicitação Hospital Protocolo Resposta
24/06/2019 Hospital Informação Omitida 961204504 Aprovação parcial
20/08/2019 Hospital Informação Omitida 60410934 Sem resposta
07/11/2019 Casa de Saúde de Informação Omitida 61878401 Não aprovada
Todos os pedidos formulados foram instruídos com relatório detalhado pelo cirurgião-dentista na tentativa de validar os pedidos de tratamento.
Por duas oportunidades, a requerida submeteu o pedido a uma análise de Junta médica como critério desempatador. Visto que discorda do parecer do médico responsável. Ocorre que a eleição do perito avaliador ocorreu fora dos parâmetros determinados pela ANS, visto que o médico responsável pelo caso não concordou com a indicação da requerida.
Pois bem, apesar do evidente quadro clínico e dos possíveis prejuízos ao não realizar o procedimento, a requerida recusa os pedidos de cirurgia formulados pelo requerente e seu cirurgião-dentista.
A alegação apresentada pela requerida é tão somente que, conforme o parecer da junta médica, os procedimentos pretendidos não são cobertos pelo contrato do plano de saúde.
Diante da intransigência da requerida e dos prejuízos causados pela demora na continuidade do tratamento, sem opções para resolver na via administrativa, apresenta esta demanda para ter seus direitos protegidos pelo Poder Jurisdicional.
II – Dos direitos
a) Da proteção ao vulnerável, da relação de consumo e da inversão do ônus da prova
O art. 1º, III da Constituição Federal de 1988 (CF),estabelece como um dos fundamentos do Estado brasileiro é a dignidade da pessoa humana.
A fim de efetivar uma vida digna ao indivíduo, a CF, art. 5º,III e art. 170,V estabelece que ninguém deve ser submetido a tratamento degradante e que a livre iniciativa econômica deve ser incentivada pelo Estado, observando sempre a proteção ao consumidor.
O requerente é advogado. Em contraprestação aos valores pagos à requerida, recebe cobertura de plano de saúde para seu uso pessoal. Além disso, está em evidente desigualdade financeira em relação à requerida que, por sua vez, pode dispor de vários profissionais da saúde para lhe auxiliar nas decisões.
Administrativamente, é praticamente impossível resolver qualquer demanda com a requerida.
O art. 2º do Código de Defesa ao Consumidor (CDC) define como consumidor toda pessoa física que adquire produtos ou serviços na condição de consumidor final.
Nesse sentido, o STJ:
Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
Portanto, é evidente que o requerente, na condição de consumidor dos serviços de plano de saúde prestado pela requerida, é considerado vulnerável e deve ter seus direitos consumeristas protegidos.
Assim, diante da indiscutível relação de consumo mantido entre requerente e requerida, devem ser aplicadas as regras previstas no CDC em prol do requerente, especialmente, a inversão do ônus da prova previsto no art. 6º,VIII para facilitar a defesa do requerente.
b) Da obrigação de fazer
A súmula 11/2007 da Agência Nacional de Saúde (ANS), órgão que fiscaliza e estabelece diretrizes de atuação para todos os agentes envolvidos na prestação de saúde suplementar, em relação aos tratamentos buco-maxilares:
1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; 2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; 3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. 4. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes. GRIFEI
O procedimento pretendido pelo requerente é uma cirurgia buco-maxilo-facial. Conforme relatório do cirurgião-dentista é um procedimento de alta complexidade e exige internação hospitalar, por força da anestesia geral e para dar maior segurança ao requerente.
Em complemento, a súmula 428/2017 da ANS, o artigo 22, VIII estabelece como obrigatório aos planos de saúde a internação hospitalar e o atendimento ambulatorial caracterizados como urgência e emergência os atendimentos buco-maxilo-faciais, os exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.
Portanto, deve a requerida custear todo o tratamento pretendido, bem como os materiais indicados pelo cirurgião-dentista responsável.
Nesse sentido, o TJSP já tem jurisprudência consolidada:
81359505 - APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA PROCEDENTE. Inconformismo da ré. Descabimento. Cirurgia buco-maxilo-facial. Procedimento de cobertura obrigatória. Indicação feita por médico/dentista para realização do procedimento. Negativa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento em avaliação feita por junta médica. Inadmissibilidade. Recusa indevida. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP; AC 1104922-42.2018.8.26.0100; Ac. 13211329; São Paulo; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Julg. 19/12/2019; rep. DJESP 21/01/2020; Pág. 1874). GRIFEI
84816624 - RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso Especial interposto em 15/12/17. Autos conclusos ao gabinete em 4/2/19. Julgamento: CPC/15. 2. Ação de obrigação de fazer ajuizada devido a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, na qual a beneficiária do plano de saúde requer seja imposta a obrigação da operadora de autorizar a realização do procedimento odontológico pelo cirurgião-dentista assistente. 3. O propósito recursal consiste em dizer: I) da perda superveniente do interesse, por não ser mais a recorrida …