Petição
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
O presente Termo de Consentimento Informado tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento cirúrgico ao qual será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de profissionais e prestadores de serviços.
Nome: CPF|RG:
Procedimento Cirúrgico: CRM:
Data de realização:
1) Fui informado que as avaliações e exames realizados revelaram alterações e diagnósticos de meu estado de saúde, com indicações de realização do procedimento cirúrgico descrito acima.
2) Recebi todas as informações necessárias quanto aos o riscos, benefícios e alternativas do procedimento proposto. Tive a oportunidade de fazer perguntas, e todas foram respondidas satisfatoriamente.
3) Compreendo que durante o procedimento poderão apresentar-se outras situações ainda não diagnosticadas, assim como poderão ocorrer situações imprevisíveis. Estou ciente que em procedimentos médicos invasivos, como o proposto podem ocorrer complicações gerais, inclusive risco de morte.
4) Estou ciente de que para realizar o procedimento proposto, será necessário o emprego da anestesia, cujo métodos, as técnicas e fármacos serão indicados pelo médico anestesista, estando também ciente dos riscos e benefícios e alternativas.
5) Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e|ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue ou hemoderivados, em situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
6) Autorizo que qualquer órgão ou tecido removido cirurgicamente possa ser encaminhado para exames histopatológicos ou microbiológicos pertinentes.
7) Confirmo que recebi explicações, li, compreendo e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi concedido a oportunidade de anular ou questionar qualquer parágrafo ou palavras com as quais não concordasse. Assim tendo conhecimento, autorizo a realização do procedimento proposto.
SOBRE A PRIVACIDADE E A PROTEÇÃO DOS DADOS PESSOAIS
Em observância à Lei no. 13.709/18 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais e demais normas aplicáveis sobre proteção de dados pessoais, manifesto-me de forma informada, livre, expressa e consciente, no sentido de autorizar o $[geral_hospital_generico] a realizar o tratamento de meus Dados Pessoais para as finalidades e de acordo com as condiç…