Petição
AO JUIZO DA $[processo_vara] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[processo_comarca] - $[processo_uf]
$[parte_autor_nome_completo], $[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], portador do $[parte_autor_rg] e inscrito no $[parte_autor_cpf], residente e domiciliado na $[parte_autor_endereco_completo], vem, por meio de seu advogado devidamente constituído, ajuizar a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA
em face de $[parte_reu_razao_social], $[parte_reu_cnpj], com sede na $[parte_reu_endereco_completo], pelos motivos abaixo:
PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA
O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I, do Código de Defesa do Consumidor.
DOS FATOS
O autor foi diagnosticado com autismo e precisa de tratamento multidisciplinar com o número de sessões indicadas por seu médico. Porém, a ré negou o número de sessões indicadas pelo médico, alegando que deve seguir o número máximo de sessões estipulado pela ré.
Após passar por diversos profissionais, foi avaliado que ele deveria fazer 6 sessões semanais de terapia, sendo 2 sessões de fonoaudiologia, 2 sessões de terapia ocupacional e 2 sessões com psicóloga, durante 6 meses.
Como o $[geral_informacao_generica] é em $[geral_informacao_generica], o Autor foi encaminhado para uma clínica parceira na sua cidade, $[geral_informacao_generica], a clínica de reabilitação neurológica $[geral_informacao_generica]. O Autor começou então as sessões de terapia em janeiro de 2021, após o recesso de final de ano.
Foi realizado o retorno com a neuropediatra e explicado que ele foi avaliado no $[geral_informacao_generica], e que estava fazendo terapia.
O Autor foi, então, avaliado por um pediatra particular, de confiança da família, Dr. $[geral_informacao_generica], para uma segunda opinião e ele fechou o diagnóstico para Transtorno do Espectro Autista- TEA (CID F.84), e pediu terapia intensiva, pois a criança com TEA precisa de um tempo para adaptação do ambiente e da atividade que irá realizar em terapia, e quando ele se adapta a sessão já acaba, pois faz somente 6 sessões semanais de 45min cada (2 sessões na segunda, 2 na terça e 2 na quinta).
Depois do diagnóstico fechado pelo pediatra, Dr. $[geral_informacao_generica], o Autor foi em uma consulta com uma Neuropediatra particular bem renomada, Dra. $[geral_informacao_generica], que também fechou diagnóstico para autismo e pediu urgência no início da terapia intensiva. A segunda opinião médica confirmou a primeira.
O Dr. $[geral_informacao_generica], emitiu laudo médico, com destaques abaixo e laudo a seguir.
“Necessita de caráter de urgência de tratamento intensivo com o Método ABA (Análise do comportamento aplicada) envolvendo uma equipe multidisciplinar (..).
Como o tratamento é baseado em treinos e ações diretas e ocasionais, é necessário que o mesmo ocorra de forma intensiva, pois estará presente no dia a dia da pessoa com TEA lembrando que a importância de estar SENDO REALIZADAS EM 20 HORAS SEMANAIS.”
Segue laudo em destaque:
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No mesmo sentido, a Dra. $[geral_informacao_generica], emitiu laudo, juntado em anexo e conforme destaque abaixo:
$[geral_informacao_generica]
Portanto, há 2 laudos médicos indicando o tratamento intensivo ABA de 20 horas semanais com equipe multidisciplinar.
Atualmente é feito tratamento com 6 sessões semanais, com 45 minutos cada, ou seja, 4h30 de tratamento semanal. Esse é o tratamento que foi aprovado pela ré, porém, é ineficaz ao presente caso, conforme os 2 laudos médicos emitidos por especialistas, juntados aos autos.
No dia 31 de março de 2021, a ré negou o tratamento intensivo ABA de 20 horas semanais recomendado pelos laudos médicos.
DO ENQUADRAMENTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
A norma que rege a proteção dos direitos do consumidor, define, de forma cristalina, que o consumidor de produtos e serviços deve ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor, nos termos do Art. 3º do referido Código e Súmula 608 do STJ:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Com esse postulado, a Ré não pode eximir-se das responsabilidades inerentes à sua atividade, dentre as quais cumprir fielmente as disposições contratuais.
DO DIREITO DO PORTADOR DE TEA
O requerente é portador de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) estando protegida pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência e pelo Decreto 8.368/2014 que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista.
Nos termos do Estatuto da Pessoa com Deficiência em seu artigo 9°, VII o requerente tem prioridade de tramitação processual.
DA AÇÃO CIVIL PÚBLICA – PROC nº $[geral_informacao_generica]
Conforme laudos que constam em anexo, o procedimento indicado ao Autor é o tratamento intensivo ABA com equipe multidisciplinar de 20 horas por semana, por tratar-se de um método comprovadamente eficaz para crianças com autismo na idade do autor.
No entanto, sem qualquer motivo técnico, científico ou legal, o tratamento intensivo foi negado, pois, supostamente, o tratamento atual com 6 sessões por semana seria o aprovado.
Trata-se de motivo injustificado, ante os motivos atestados e demais exames que demonstram a adequação do procedimento ao estado clínico do paciente. Afinal, a escolha do melhor procedimento cabe ao médico que acompanha o paciente, o qual tem mais condições de fazer a indicação do procedimento e não ao plano de saúde.
A presente situação se enquadra perfeitamente às exigências da ANS para fins de cobertura obrigatória para tal procedimento, sendo o procedimento intensivo ABA a melhor indicação para o paciente.
Por constatar mitigação da proteção da saúde e inobservância de diretrizes de proteção aos direitos de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a 2ª Vara Cível Federal de São Paulo concedeu liminar que garante um número ilimitado de consultas e sessões para tratamento de pessoas com autismo nos planos de saúde do estado. A decisão foi tomada em sede de ação civil pública.
O juízo acatou a argumentação do órgão de que haveria violação aos princípios constitucionais do acesso universal à saúde e do atendimento integral. Além disso, a Lei 12.764/2012 estabeleceu objetivos para garantia dos direitos de pessoas com autismo, dentre os quais o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional.
Assim, segundo a liminar, cuja eficácia é restrita ao estado de São Paulo, "são nulos os limites de consultas e sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia previstos na Resolução Normativa nº 428 de 7 de novembro de 2017". Além disso, o número de consultas e sessões não está sujeito a limite preestabelecido, devendo ser observada a indicação feita pelos profissionais da saúde responsáveis pelo tratamento.
"Tratando-se de política de atenção à saúde, que demanda intervenções necessárias nos primeiros anos de vida da criança e envolvimento de profissionais da saúde de diferentes áreas, decorre que os tratamentos devem ser amplos e começarem o mais cedo possível a fim de produzir os melhores resultados"
Portanto, diante da vasta prova documental, bem como da recente decisão na Ação Civil Pública mencionada acima, requer o provimento da presente ação, para fins de que seja determinada a cobertura do tratamento intensivo ABA com equipe multidisciplinar de 20 horas por semana, pelo plano de saúde contratado.
DA RESPONSABILIDADE CIVIL PELO DANO MORAL
Conforme demonstrado pelos fatos narrados e prova que junta no presente processo, a empresa ré deixou de cumprir com sua obrigação primária de cautela e prudência na atividade, causando constrangimentos indevidos ao Autor.
Não obstante ao constrangimento ilegítimo, as reiteradas tentativas de resolver a necessidade do Autor ultrapassa a esfera dos aborrecimentos aceitáveis do cotidiano, uma vez que tem recebido um tratamento não adequado para as suas necessidades especiais e urgentes.
Assim, no presente caso não se pode analisar isoladamente o constrangimento sofrido, mas a conjuntura de fatores que obrigaram o Consumidor a buscar a via judicial. Ou seja, deve-se considerar o grande desgaste do Autor nas reiteradas tentativas de solucionar o ocorrido sem êxito, gerando o dever de indenizar.
Trata-se da necessária consideração dos danos causados pela perda do tempo útil (desvio produtivo) do consumidor.
DOS DANOS PELO DESVIO PRODUTIVO
Conforme disposto nos fatos iniciais, o Consumidor teve que desperdiçar seu tempo útil para solucionar problemas que foram causados pela empresa Ré que não demonstrou …