Petição
AO DOUTO JUÍZO DE DIREITO DA $[processo_vara] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[processo_comarca]/$[processo_uf]
$[parte_autor_nome_completo], $[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_maioridade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], inscrito no CPF sob o nº $[parte_autor_cpf], RG nº $[parte_autor_rg], residente e domiciliado $[parte_autor_endereco_completo], por intermédio de suas advogadas que esta subscrevem, procuração anexa, com endereço profissional na Av. $[advogado_endereco], e endereço eletrônico $[advogado_email], vem perante Vossa Excelência, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
em face de $[parte_reu_razao_social], preencher com qualificação conforme o contrato, pelos fatos e fundamentos a seguir:
I – DOS FATOS
A Autora contratou o serviço de plano de saúde da Ré, pela rede de atendimento $[geral_informacao_generica], através do contrato sob o nº $[geral_informacao_generica], com abrangência nacional, em (inserir data). Posteriormente, sem o consentimento da beneficiária, seu plano de saúde foi alterado para a rede $[geral_informacao_generica] e, em seguida, para $[geral_informacao_generica]. Frise-se que todas as alterações se deram sem qualquer notificação prévia ou consentimento expresso da Autora, e que todos possuem abrangência nacional.
Atualmente, encontra-se a Autora na $[geral_informacao_generica] semana de gestação, sendo diagnosticada com TROMBOFILIA HEREDITÁRIA em razão de insuficiência de proteína S de coagulação, conforme laudo médico ora anexo, no qual indica imprescindivelmente a utilização da medicação ENOPRAXINA 40 MG (dose profilática), comercialmente conhecida como CLEXANE , uma vez ao dia durante toda a gestação, até a X semana após o parto, sendo esta medida essencial para reduzir os riscos de episódios tromboembólicos.
Frise-se que a Autora possui histórico de abortos espontâneos de repetição, sendo a utilização do medicamento antitrombótico supramencionado vital tanto para a gestante quanto para o nascituro, tendo em vista que, na falta da medicação indicada, há risco da ocorrência de novos abortos.
Diante disto, a Demandante, estando integralmente adimplente com suas obrigações contratuais junto ao seu plano de saúde, solicitou a Ré, na sede da Unimed Cabo Frio, o fornecimento da medicação prescrita em razão de seu alto preço, visto que cada dose custa R$ $[geral_informacao_generica], e que se faz necessário o uso de $[geral_informacao_generica] doses por mês, conforme documentação anexa, sendo tal despesa insuportável à Autora, especialmente nesse momento de altos gastos em razão da gestação e preparação para a chegada do bebê.
Todavia, a despeito de suas obrigações contratuais, da adimplência da Autora, bem como do risco irreversível que pode gerar à sua vida e de sua filha, o plano de saúde, ora Réu, negou a concessão do fornecimento do medicamento, alegando ser a Demandante beneficiária da rede Unimed Norte-Nordeste, não possuindo cobertura nesta região.
A paciente, ora Autora, corre graves riscos diante da negativa da parte Ré, sendo imprescindível para seu tratamento indicado para cuidado de sua saúde e de seu bebê a concessão do medicamento prescrito.
Desde então a Autora vem arcando de forma particular com o custeio da medicação necessária, além de todos os exames realizados durante a gestação, o que, até a presente data, corresponde a um gasto de R$ $[geral_informacao_generica], conforme comprovantes em anexo. Contudo, tal situação vem se tornando insustentável para a Demandante.
Assim, diante da negativa da Ré, da urgência do pedido e consubstanciado no direito à saúde, amplamente garantido pela legislação pátria, não resta à Autora alternativa senão socorrer-se do Poder Judiciário para ver sua pretensão acolhida e seu direito tutelado, com caráter antecipatório, pelos fundamentos a seguir expostos.
II – DA TROMBOFILIA HEREDITÁRIA NA GESTAÇÃO
A trombofilia é uma condição que se caracteriza pela predisposição para a formação de coágulos de sangue. Segundo o médico cardiologista Dr. Alex Sander Ribeiro, coordenador do complexo de emergências do CHN (Complexo Hospitalar de Niterói), a trombofilia é um estado que aumenta os riscos de problemas como trombose venosa, AVC ou embolia pulmonar .
Na gestação esses riscos se potencializam ainda mais, segundo artigo publicado na Revista Crescer , que elucida os riscos desta condição à gestante, ao esclarecer que:
Como o sangue fica mais espesso, pode haver entupimento tanto das veias da mãe como obstrução da circulação do sangue que vai para a placenta. Se metade das veias da placenta entopem, ela começa a se descolar antes da hora – esse é um dos principais riscos para grávida com trombofilia. Nos casos menos agressivos, pode haver obstrução parcial das veias da placenta. Isso reduz o fluxo de sangue e, consequentemente, de nutrientes que chegam ao bebê. Por isso, a trombofilia também está ligada à redução do crescimento fetal. Além disso, quando 90% das veias da placenta ficam obstruídas, o bebê vai a óbito. Isso aumenta o risco de abortos de repetição, assim como de parto prematuro. Em relação à saúde da mãe, uma das complicações mais temidas é a embolia pulmonar, que é quando as artérias ou veias do pulmão ficam obstruídas. Além disso, a gestante com trombofilia tem mais risco de desenvolver pré-eclâmpsia.
Desta forma, resta comprovada a essencialidade do tratamento ora pleiteado, sendo a sua concessão, portanto, medida imperiosa à garantia do direito à saúde, tutelado pela legislação pátria, conforme veremos adiante.
III - DO RECONHECIMENTO DA RELAÇÃO DE CONSUMO E DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA
O negócio jurídico ora em tela caracteriza verdadeira relação de consumo, uma vez que figura a demandante como consumidora e a reclamada como fornecedora de serviços, conforme preceitua o art. 3º do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto, amparada pela Lei 8.078/90, que trata especificamente das questões em que fornecedores e consumidores integram a relação jurídica.
Ademais, através da Súmula 469, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
No que concerne à matéria probatória, segundo a regra geral estabelecida pelo art. 373, I e II, do Código de Processo Civil, cabe ao autor o ônus de provar os fatos constitutivos de seu direito.
Entretanto, tratando-se de defeito na prestação do serviço, observa-se no presente caso o ônus da demandada em provar o integral cumprimento do contrato firmado entre as partes e a ausência de negativa para a concessão do fornecimento da medicação pleiteada, por força do art. 14, §3º do CDC, sendo clara hipótese de inversão legal do ônus da prova, diante da verossimilhança das alegações da autora e de sua indubitável posição de hipossuficiência frente à empresa, ora Ré.
Ademais, o Código de Defesa do Consumidor faculta ao magistrado determinar a inversão do ônus da prova em favor do consumidor conforme seu artigo 6º, VIII:
"Art. 6º São direitos básicos do consumidor: [...] VIII- A facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência".
Da simples leitura deste dispositivo legal, verifica-se, sem maior esforço, ter o legislador conferido ao arbítrio do juiz, de forma subjetiva, a incumbência de presentes o requisito da verossimilhança das alegações ou quando o consumidor for hipossuficiente, poder inverter o ônus da prova.
Assim, presentes a verossimilhança do direito alegado e a hipossuficiência da parte autora para o deferimento da inversão do ônus da prova no presente caso, dá-se como certo seu deferimento.
IV – DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL
Conforme anteriormente narrado, a parte autora é beneficiária do plano de saúde da empresa Ré e, ao ser diagnosticada com trombofilia durante a gestação, teve negado pelo referido plano o fornecimento da medicação prescrita por seu médico, a saber, ENOPRAXINA 40 MG, comercialmente conhecida como CLEXANE, sob o argumento de que a rede a qual atualmente está vinculada – alterada sem o consentimento expresso da segurada - não possui cobertura na região, em que pese se trate de um plano de saúde de abrangência nacional.
Acerca dos danos causados pela falha na prestação do serviço, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6º, inciso VI , estabelece como direito básico do consumidor a efetiva reparação pelos danos patrimoniais e morais aos quais foi submetido.
Ademais, a Constituição Federal de 1988 estabelece, em seu art. 37, §6º, a responsabilidade de natureza objetiva das pessoas jurídicas de direito privado prestadoras de serviços públicos, ao dispor que as pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa.
Nesse mesmo diapasão, determina o CDC, em seu art. 14 caput, que “o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.
Dessa forma, não restam dúvidas acerca da responsabilidade da empresa ora ré, pelos defeitos relativos à prestação do serviço, qual seja, a negativa do fornecimento do tratamento prescrito para a Autora, beneficiária do plano de saúde da Ré.
Ademais, a recusa injustificada para o fornecimento do medicamento antitrombótico necessário à manutenção da saúde da Autora e de seu bebê contraria também o disposto no art. 51, §1º do CDC, que estabelece que presume-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.
Ora, o principal objetivo de um contrato de prestação de serviço de plano de saúde é a cobertura de procedimentos e tratamentos essenciais à garantia e manutenção da vida e da saúde de seus beneficiários. Dessa forma, recusar-se a fornecer um tratamento imprescindível à vida e saúde da Autora, especialmente tratando-se de um plano com cobertura obstétrica, em razão de sua atual rede de atendimento, a despeito de sua abrangência nacional, evidencia clara vantagem desproporcional em benefício da empresa Ré, que não pode abster-se de cumprir com o objeto do contrato, especialmente num momento em que a correta prestação do serviço é essencial para a vida da autora e o sucesso de sua gestação.
Não obstante, o art. 186 do Código Civil determina que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.
A Constituição Federal de 1988 estabelece, em seu art. 5º caput o direito à vida como um dos direitos fundamentais do ser humano. No mesmo sentido, a Convenção Americana de Direitos Humanos, conhecida como Pacto de San José da Costa Rica, também garante a todas as pessoas o direito à vida, preceituando em seu artigo 4º que “toda pessoa tem o direito de que se respeite sua vida. Esse direito deve ser protegido pela lei e, em geral, desde o momento da concepção”.
Tal garantia não diz respeito apenas ao direito de permanecer vivo, mas também de gozar de uma subsistência digna, em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, preconizado pela Lei Maior em seu art. 1º, inciso III.
No caso em tela, inquestionável que o bem jurídico em jogo é a vida da Demandante, portadora de Trombofilia Hereditária, fato que coloca em risco a sua vida e de sua filha.
Assim, a conduta da Ré indubitavelmente ameaça o direito à vida da autora e de sua filha, ao recusar-se a conceder o fornecimento de medicamento antitrombótico essencial ao tratamento da condição por ela sofrida, potencializando riscos para trombose venosa, AVC, embolia pulmonar, descolamento de placenta, redução de crescimento fetal, perda gestacional, pré-eclâmpsia e até mesmo morte materna, sendo inequívoco ato ilícito.
Ademais, como desdobramento do direito à vida, a CRFB/88 garante, em seus artigos 6º e 196 a saúde como um direito social igualmente fundamental ao ser humano.
Diante de toda a documentação acostada, não resta dúvidas de que a conduta ilícita da Ré viola o direito à saúde da autora, impondo empecilhos a realização de tratamento essencial a sua saúde e vida.
Nesse diapasão, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, através da Súmula 338, pacificou o entendimento de que “é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado”.
Tal entendimento evidencia a preocupação deste Tribunal em resguardar o direito à vida e a saúde, em harmonia à legislação pátria, em especial à nossa Lei Maior.
Não obstante, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, esclarece, em seu art. 12, inciso I, alínea “b” que, em que pese seja lícita a redução ou extensão da cobertura assistencial e padrão de conforto de internação hospitalar, devem ser observadas exigências mínimas, tais como a cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.
Dessa forma, indubitável a obrigação do plano de saúde em fornecer à Autora o medicamento indicado por seus médicos, de forma que qualquer conduta em contrário por parte da Ré representa lesão direta ao princípio fundamental da proteção da dignidade da pessoa humana e ao direito à vida e à a saúde da Demandante.
Ressalta-se que tal diagnóstico foi realizado por médico obstetra em conjunto com médico hematologista, responsáveis pelo tratamento e pré-natal da paciente, sendo imperiosa a concessão da medicação por eles prescrita, sob pena de estar a Ré adentrando na própria prescrição médica.
A uniformização da jurisprudência tem por objetivo a garantia da segurança jurídica e estabilidade das decisões judiciais. Dessa forma, com o fito de alcançar decisão em harmonia com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, destacam-se os seguintes julgados:
PRIMEIRA TURMA DO CONSELHO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS MANDADO DE SEGURANÇA : 0001549-50/2016 IMPETRANTE- Luciana Santos Krull IMPETRADO - JUIZADO ESPECIAL CIVEL DE MESQUITA INTERESSADO - Unimed-Rio DECISÃO Trata-se de mandado de segurança que combate decisão do Juizado Especial Cível de Mesquita que indeferiu tutela antecipada para forçar a UNIMED - Rio a fornecer medicação própria (enoxaparina sódica - Clexane ou VERSA ou Enoxalow) contra Trombofilia. Aduz a parte autora que está em estado gravídico de gêmeos vitelinos e que se trata de gravidez de alto risco para paciente e para os nascituros diante da doença de Trombofilia acometida à impetrante, devidamente atestada por sua médica e que, inclusive, foi o motivo para aborto espontâneo ocorrido no mês de maio de 2016. Sustenta que necessita utilizar uma dose diária da referida medicação de forma subcutânea e que cada dose custa o valor mensal de R$ 2.775,00 (nota fiscal às fls. 54 deste mandamus). O laudo juntado às fls. 50/51 deste writ indica expressamente a urgência de utilização da medicação sob pena de risco iminente de trombose placentária com risco de morte da paciente, ora impetrante e dos nascituros. Sustentou a impetrante direito líquido e certo a preservação de sua vida e dos bebês. Nas Informações prestadas pela Autoridade Coatora (fls. 81/85), a I. magistrada manteve a decisão ora guerreada por entender que há expressa exclusão de cobertura nos termos da Lei 9.056/98, alterada pela Lei 12.880/2013. O d. Parquet opinou pela concessão da ordem consoante parecer exarado às fls. 90/93. As circunstancias noticiadas pela impetrante evidenciam a necessidade de tutelar provisoriamente a lide, mormente diante de quadro grave e irreversível que poderia, inclusive, levar a óbito a impetrante e seus filhos nascituros, razão pela qual foi deferida tutela provisória em sede liminar do mandamus consoante fls.62 e seguintes, sendo a UNIMED devidamente intimada às fls.78 e 80 destes autos. Da analise da narrativa da Impetrante e dos documentos anexados à exordial do writ, afere-se indubitavelmente o risco iminente da não concessão da medida pleiteada. O periculum in mora está presente de forma expressa no laudo médico de fls. 50/51 que indica que a não utilização da medicação prescrita poderá levar a morte da ora impetrante e de seus filhos nascituros. E o fummus boni jures encontra-se respaldo no fato de que é evidentemente abusiva a negativa de cobertura de tratamento com o fornecimento da medicação indicada por expertize (enoxaparina sódica) para gestante portadora de trombofilia sob o argumento de não estar previsto no rol da ANS. (...) Afigurou-se, quando da análise da liminar pleiteada, abusiva a negativa de custeio do tratamento médico urgente da ora impetrante com o uso de um dos medicamentos prescritos pelo especialista médico responsável, …