Petição
EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA___VARA CÍVEL DA COMARCA DE CIDADE – UF.
OBS.: PETIÇÃO PELO CPC/1973 NECESSITA SER ATUALIZADA
Nome Completo, nacionalidade, estado civil, profissão, portador da Cédula de Identidade com RG nº Inserir RG, expedida pela, inscrito no CPF/MF sob o nº Inserir CPF, residente e domiciliado na Rua Inserir Endereço, por sua advogada que esta subscreve, constituída legalmente nos termos do instrumento de mandato anexo, com endereço estampado no timbre abaixo, VEM, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com fundamento no artigo 5º, e seguintes, no que couber, da Constituição Federal; artigo 461, e seguintes, no que couber do Código de Processo Civil; na Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e da Lei 8.078.1990 – CDC, propor
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA CUMPRIMENTO FORÇADO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA E DANOS MORAIS,
contra Razão Social, pessoa jurídica de direito privado, sociedade anônima fechada, inscrita no CNPJ/MF sob o nº Inserir CNPJ, com sede em Inserir Endereço pelos motivos de fato e de direito abaixo aduzidos.
1. PRELIMINARMENTE
1.1. DA PRIORIDADE DE TRAMITAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS JUDICIAIS PARA OS PORTADORES DE DOENÇA GRAVE
O SUPLICANTE invoca o benefício de prioridade na tramitação do processo e procedimentos e na execução dos atos e diligências judiciais em face de ser portador de doença grave, fazendo prova de sua condição com LAUDO MÉDICO em anexo. Tudo escorado nos artigos 1.211-A e 1.211-B, § 1º, ambos do Código de Processo Civil, que assim estabelece:
Art. 1.211-A. Os procedimentos judiciais em que figure como parte ou interessado pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, ou portadora de doença grave, terão prioridade de tramitação em todas as instâncias. (destacamos).
Art. 1.211-B. A pessoa interessada na obtenção do benefício, juntando prova de sua condição, deverá requerê-lo à autoridade judicial competente para decidir o feito, que determinará ao cartório do juízo as providências a serem cumpridas.
§ 1º. Deferida a prioridade, os autos receberão identificação própria que evidencie o regime de tramitação prioritária. (destaque nosso).
Tal identificação “representa a sinalização explícita e inconfundível de que os autos que documentam o processo devem ser movimentados para todos os fins antes daqueles que não dispõem de identificação própria. (Costa Machado. CPC interpretado. Manole, 2010).
Requer, pois, a Vossa Excelência, que defira a prioridade de tramitação, determinando à Secretaria do Juízo anotar essa circunstância em local visível nos autos do processo, evidenciando-se, dessa forma, o regime de tramitação prioritária.
2. DOS FATOS
2.1. DO VÍNCULO CONTRATUAL
O Autor mantém vínculo contratual com a Ré, visando a prestação de serviços médicos e hospitalar. Para firmar o contrato, a Suplicada comprou a carência da antiga seguradora de saúde do Suplicante – a Razão Social, razão pela qual desde a data de, quando firmou o novo contrato, o Autor não teve que cumprir nenhuma carência. Anexo cópia do Contrato de Adesão – proposta nº Informação Omitida
Essa é uma contratação na modalidade coletiva de seguro-saúde por adesão, figurando como titular a esposa do Autor – Sra., que por força de sua profissão (médica), e sendo associada a AMB (Associação Médica Brasileira), pode, através da Informação Omitida, registrada na ANS sob o nº Informação Omitida, que estipulou este seguro-saúde com a Sul América, em convênio com a AMB, celebrar o contrato. Anexo cópia do Manual do Beneficiário + cópia da Carteira.
Desde então, o seguro-saúde pactuado na categoria especial com abrangência nacional, cuja mensalidade importa no valor de R$ Informação Omitida, vem sendo rigorosamente pago em dia. Anexo cópia do comprovante do último pagamento + Carteira do Seguro-Saúde SulAmérica.
2.2. DOS FATOS ANTECEDENTES
Em fevereiro do ano em curso , o Autor sentindo dores na coluna lombar e dorsal, e também com dificuldades respiratórias, a ponto de uma simples tosse ou mesmo uma risada franca, causar-lhe dor na região pulmonar, procurou o clínico geral, Informação Omitida, a fim de obter um diagnóstico e alívio para as dores que vinha sentindo. Para tanto, vários exames laboratoriais e de imagens foram solicitados pelo médico assistente, inclusive uma punção guiada por tomografia.
Foi iniciado o tratamento, contudo, obteve pouco progresso, razão pela qual foi aconselhado a procurar um pneumologista, ocasião em que lhe foi indicado um tratamento para tuberculose óssea, tratamento este iniciado em julho. No início obteve um pequeno progresso, mas, em seguida o quadro da doença agravou. Este tratamento vem sendo mantido atualmente.
Então, foi aconselhado a procurar um reumatologista, Dr., que passou a acompanhar o Autor. Após vários exames laboratoriais, alguns custeados pelo próprio Suplicante porque tais exames não tinham cobertura do Seguro-Saúde, foi diagnosticado que o Autor sofre de, CID. Com o diagnóstico fechado, iniciou-se o tratamento. Nas primeiras semanas houve uma boa melhora, porém, logo veio a regressão.
2.3. DA CONDIÇÃO DE SAÚDE ATUAL DO AUTOR
Em razão do quadro atual que é de franca piora dos sintomas apresentados pelo Suplicante, com dores atrozes, nos pés (o pé direito encontra-se enrijecido de tal maneira atingido pela doença que não consegue mais movimentá-lo); tornozelos; joelhos, que se encontram bastante inflamados e intumescidos, tendo sido também atingidos os punhos e a coluna dorsal e lombar, a ponto de necessitar de um par de muletas para poder se locomover, bem como, voltou a sentir dores na região pulmonar, motivo pelo qual o médico reumatologista assistente – Dr. solicitou, em caráter de urgência, “iniciar tratamento com imunobiológico
Por sua importância, abaixo se transcreve o dito laudo:
“Acompanho o paciente Fxxxx Hxxxxxxx Txxxxx com diagnóstico de espondilartrite axial e periférica, CID M46, NÃO responsiva ao tratamento com Sulfassalazina e Metotrexato, atualmente com a doença ativa, com espondilite dorsal e poliartrite, necessitando em caráter de URGÊNCIA iniciar tratamento com imunobiológico Remicade 5 mg/kg/dose EV para controle da doença. A medicação (Remicade) é fundamental para que se alcance o controle da doença, pois, caso não tratada adequadamente, pode evoluir com sequelas articulares (erosão articulares) com limitações funcionais relacionadas à mobilidade do paciente. O uso do Remicade também é importante para que o paciente possa interromper o uso crônico de anti-inflamatórios não-hormonais com risco de efeitos colaterais indesejáveis, inclusive dano renal.
O medicamento Remicade (Infliximabe) é um imunobiológico administrado EV, 5mg/kg/dose nos dias 01, 15, 45 e depois a cada 60 dias por tempo indeterminado, em Centro de infusão, em hospital. (destaques nosso).
(...)
Recife, 09-11-2012.” (Laudo em anexo).
Por sua vez, o clínico geral, Dr., emitiu o seguinte atestado:
“Atesto para os devidos fins que Fxxxx Hxxxxxxx Txxxxx xx Cxxxx foi atendido por mim, apresentando Espondiloartropatia Soronegativa, HLAB27.
O paciente realizou vários exames complementares (vide laudos anexos de tomografias, ressonâncias magnéticas, cintilografia, exames laboratoriais) e foi medicado com analgésicos, anti-inflamatórios, corticosteroides, sulfasalazina, imunossupressor, fisioterapia e não apresentou melhora clínica. (destaquei).
Atualmente apresenta dor intensa e significativa limitação física, havendo indicação de tratamento com agente biológico (infliximab), visando evitar a progressão da doença que o levaria a incapacitação e complicações que implicariam inclusive em risco para a sua vida. (destaquei).
Recife, 08.11.2012.” (Atestado em anexo).
São gravíssimas, portanto, as condições de saúde que afligem o Requerente.
Diante de tal quadro, em virtude da necessidade do tratamento com a droga acima indicada, cuja aplicação é endovenosa, com uma duração entre três (3) e quatro (4) horas, devendo ser feita no hospital, e repetida com 15 e 45 dias, e posteriormente a cada 60 dias, foi solicitado, por várias vezes, pelo hospital a autorização para o procedimento ambulatorial, contudo, a Ré, fez exigências para autorizar o procedimento. Quando essas exigências foram satisfeitas, a Suplicada passa a fazer outras, quando essas outras exigências são satisfeitas, faz novas exigências.
Nesse “jogo” já faz catorze (14) dias que o Autor espera pela autorização do tratamento ambulatorial com a droga Remicade, sem obter resposta, aliás, a resposta do Seguro-Saúde é uma só: “seu pedido encontra-se em análise”.
Lamentavelmente, pelo caráter emergencial, não restou alternativa ao Autor que não fosse a de socorrer-se do Poder Judiciário para ter seu direito reconhecido.
3. DO DIREITO
Os chamados planos e seguros privados de assistência à saúde estão sob a égide da Lei 9.656/98, devendo obediência, ainda, ao Código de Defesa do Consumidor, por configurarem relação de consumo.
A Lei 9.656/98 prevê diversas garantias mínimas de atendimento, a serem observadas pelos planos e seguros privados de assistência à saúde. Entre suas obrigações estão o atendimento em caso de emergência e urgência.
Mesmo que no contrato entre o Autor e a Ré não estivesse previsto esse tipo de cobertura para um determinado procedimento médico ou cirúrgico necessário naquele momento, ainda assim, estaria o Seguro-Saúde obrigado a cobrir o procedimento.
A responsabilidade da RÉ, quanto ao fornecimento da medicação, está disposta nos artigo 1º, I; art. 10, e seus incisos; art. 12, incisos e letras, da lei em comento, que assim determina:
“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos …
