Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[PROCESSO_VARA] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[PROCESSO_COMARCA] - $[PROCESSO_UF]
$[parte_autor_nome_completo],$[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], portador do $[parte_autor_rg] e inscrito no $[parte_autor_cpf], residente e domiciliado na $[parte_autor_endereco_completo], vem, mui respeitosamente perante V. Exa. através dos procuradores in fine assinados, propor a presente
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
em face de $[parte_reu_razao_social], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no $[parte_reu_cnpj], com sede na $[parte_reu_endereco_completo], pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos.
I – DA PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO
Primeiramente, é de se ressaltar que o Autor é portador de ESCLEROSE MÚLTIPLA, conforme bem demonstram os documentos que instruem a peça inicial desta demanda, razão pela qual requer a concessão do benefício da prioridade de tramitação do feito, nos exatos termos do disposto nos artigos 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil e 6°, inciso XIV, da Lei n° 7.713/1988.
Com efeito, a norma processual faz referência às patologias listadas no artigo 6°, inciso XIV, da Lei n° 7.713/1988:
Art.1048. Terão prioridade de tramitação, em qualquer juízo ou tribunal, os procedimentos judiciais:
I - em que figure com o parte ou interessado pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou portadora de doença grave, assim compreendida qualquer das enumeradas no art. 6º, inciso XIV, da Lei no 7.713, de 22 de dezembro de 1988; - grifou-se
Art. 6º Ficam isentos do imposto de renda os seguintes rendimentos percebidos por pessoas físicas:
(...)
XIV – os proventos de aposentadoria ou reforma motivada por acidente em serviço e os percebidos pelos portadores de moléstia profissional, tuberculose ativa, alienação mental, esclerose múltipla, neoplasia maligna, cegueira, hanseníase, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), contaminação por radiação, síndrome da imunodeficiência adquirida, com base em conclusão da medicina especializada, mesmo que a doença tenha sido contraída depois da aposentadoria ou reforma; (Redação dada pela Lei nº 11.052, de 2004) (Vide Lei nº 13.105, de 2015) (Vigência).
Indubitável, portanto, que o mesmo faz jus ao benefício da tramitação prioritária deste feito, o que se requer desde logo.
II – DA JUSTIÇA GRATUITA
Requer o Autor os benefícios da Justiça Gratuita, por ser pobre na acepção jurídica do termo, conforme declaração anexa, não podendo arcar com as despesas processuais sem prejuízo de seu próprio sustento.
Por tais razões, pleiteiam-se os benefcios da jutiça gratuita, assegurados pela Constituição Federal em seu art. 5°, LXXIV e pela Lei n° 13.105/2015 (CPC), artigo 98 e seguintes.
III – DOS FATOS
O Autor está inscrito como titular do plano de saúde na modalidade Coletivo Empresarial, decorrente de contrato celebrado entre a empresa Ré e a sua genitora $[geral_informacao_generica].
Importante destacar que o pagamento das mensalidades do requerente junto ao plano de saúde encontra-se rigorosamente em dia, conforme extratos anexos.
Ocorre que, conforme se infere do relatório médico firmado pelo Dr. $[geral_informacao_generica] (CRM $[geral_informacao_generica]), médico neurologista que assiste o requerente:
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E prossegue esclarecendo que:
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Vale dizer que o requerente é, portanto, portador de Esclerose Múltipla, já foi submetido a tratamentos com medicamentos convencionais, os quais não apresentaram respostas:
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E, portanto, para continuidade adequada do tratamento, foi prescrito pelo médico o uso mensal por um período inicial de 24 (vinte e quatro) meses da referida medicação – Natalizumabe:
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Ainda esclareceu que:
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Contudo Excelência, não obstante a solicitação médica tenha sido encaminhada à requerida, esta se negou a autorizar a cobertura do tratamento solicitado, conforme se pode observar da negativa anexa:
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Insatisfeito com a negativa perpetrada pela requerida, o requerente realizou novo contato, questionando mais uma vez sobre a cobertura do tratamento que lhe fora proposto por seu médico assistente, sendo certo que a requerida novamente se negou a autorizar a cobertura do tratamento solicitado, conforme se infere da negativa abaixo:
$[geral_informacao_generica]
Insta salientar que, conforme laudo colacionado aos autos, o tratamento médico deveria ser iniciado no dia 24/09/2019, porém até o presente momento o Autor encontra-se desamparado, sem a devida medicação, correndo o risco de sofrer novos surtos, além de comprometer a sua mobilidade.
Diante disso, sem ter condições financeiras (e nem o dever) de arcar às próprias expensas com o tratamento que lhe foi prescrito, bem como diante da manifesta abusividade na negativa de cobertura por parte da requerida diante de expressa indicação médica para o tratamento de doença, alternativa não resta ao requerente senão a de socorrer-se do Judiciário como forma de garantir o efetivo acesso e cobertura do tratamento pela requerida, especialmente no que toca à medicação prescrita.
IV – DO DIREITO
A) DO DEVER DE COBERTURA PELA REQUERIDA DA MEDICAÇÃO PRESCRITA AO REQUERENTE
Inicialmente, há de se destacar que deve predominar, no caso em tela, a expressa indicação médica acerca do melhor tratamento em favor do requerente, não cabendo à requerida se eximir da autorização e cobertura do tratamento, especialmente no que toca à medicação prescrita.
Com efeito, não há dúvidas de que cabe ao médico do paciente definir o tratamento mais adequado e eficaz no caso concreto.
O próprio Código de Ética Médica prescreve, como princípio norteador da atuação a autonomia do médico:
“O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho (Cap. I, inciso VIII)”.
Outrossim, considera-se direito do médico:
“Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente (Cap. II, inciso II).
A partir daí, resta evidente que os médicos tem a autonomia e liberdade de indicar os procedimento adequados para o tratamento adequado do paciente de acordo com o caso concreto, não podendo a requerida pretender limitar ou exercer qualquer ingerência ou juízo de valor sobre a pertinência ou conveniência dos procedimentos necessários.
O E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já reconheceu que a definição do melhor tratamento cabe ao médico do paciente, assentando que “(...) o procedimento foi solicitado pelo médico que assiste ao autor, cabendo a este (médico), a indicação do melhor tratamento, local em que será realizado, e acompanhamento da paciente, não podendo o plano de saúde em questão negar a sua realização, sob pena de risco da integridade física do autor” (Recurso de Apelação n° 0018276-75.2006.8.26.0000, 2ª Câmara de Direito Privado TJSP, Rel. Neves Amorim. DJ 17.05.2011) – destacamos.
Também o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento no sentido de que “o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente” (3ªT., REsp 668.216/SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes, DJ 15.03.2007).
Nesse contexto, e sem ter maiores argumento para buscar se furtar do dever de cobertura do tratamento proposta com o suo do medicamento Natalizumabe, a requerida invoca que o beneficiário não preenche os requisitos estipulados nas diretrizes de utilização (DUT), levando ao indeferimento da solicitação.
Segundo a sua lógica, a requerida sustenta que o medicamento proposto ao paciente não deve ser aplicado, pois o quadro clínico do paciente ainda não contempla os critérios necessários.
Tal linha de raciocínio, com o devido, não merece prosperar.
A Resolução Normativa – RN n° 428/2017 da ANS, em seu art. 5°, §1°, prevê claramente que “Os procedimentos listados nesta RN e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da Lei n° 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos – que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista” (grifo nosso).
Ora, como já exposto, a opção pelo tratamento do requerente se faz por seu médico assistente, o qual indicou o tratamento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado pela paciente, razão pela qual, nos termos do §1°, do art. 5° da RN n° 428/2017 da ANS, os procedimento indicados ao requerente são de cobertura obrigatória, não havendo que se falar em obrigatoriedade de preenchimento de requisitos de diretrizes de utilização.
Ainda, há de se destacar que é irrelevante se o requerente teria ou não atendido as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, para que tivesse seu pedido autorizado, uma vez que o bem maior a ser preservado é a saúde e a vida do requerente, objeto primordial do contrato. Assim, tem-se que a recusa da requerida é indevida.
Ademais, é pacífico o entendimento de que aos contratos de plano de saúde é aplicável o Código de Defesa do Consumidor (STJ, Súmula 608 – TJSP, Súmula 100) até mesmo àqueles firmados anteriormente à vigência deste último (STJ, Resp 418.572/SP, rel. Min. Luiz Felipe Salomão, DJe 30/3/2009).
Diante disso, na medida em que o contrato não restringe a cobertura da patologia, sua interpretação logicamente será a mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio ajuste (a garantia à saúde), o que viola o inciso II, do §1°, do artigo 51, do mesmo diploma legal.
Destaca-se o posicionamento do E. Ministro do Superior Tribunal de Justiça, Luís Felipe Salomão, por ocasião do julgamento do Recurso Especial n° 962980: “(...) os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurança”.
Vale dize que o tratamento, tal qual proposto, é o mais adequado e eficaz para o quadro apresentado pelo paciente, não havendo motivos para irresignação da …