Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUÍZ DE DIREITO DA $[processo_vara] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[processo_comarca] - $[processo_uf]
Autos do Processo nº $[processo_numero_cnj]
$[parte_autor_nome_completo], já devidamente qualificado nos autos do processo em epígrafe, que move em face de $[parte_reu_razao_social], por seu advogado que a esta subscreve, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com fundamento no art. 1011 do Código de Processo Civil, apresentar
CONTRARRAZÕES DE APELAÇÃO
com base nas razões de fato a seguir arroladas.
Nestes termos,
Pede deferimento.
$[advogado_cidade] $[geral_data_extenso],
$[advogado_assinatura]
CONTRARRAZÕES DE APELAÇÃO
PROCESSO DE ORIGEM Nº $[processo_numero_cnj]
APELANTE: $[parte_reu_razao_social]
APELADO: $[parte_autor_nome_completo]
EGRÉGIO TRIBUNAL,
DOUTOS DESEMBARGADORES,
ÍNCLITOS JULGADORES.
DOS FATOS
O apelado ingressou com ação de obrigação de fazer em face da apelante, pois é beneficiária de plano de saúde ofertado por esta.
O apelador é portador de doença denominada por Síndrome de Edwards, também conhecida como Trissomia 18 enquadrada pelo CID Q 91.0 que compromete o seu desenvolvimento mental e estrutural.
Fora recomendado pelos médicos que o assistem, tratamento médico com neuropediatra, geneticista e pediatria que devem ser continuados por tempo indeterminado.
Ocorre que o apelado, ao iniciar o acompanhamento médico junto às clínicas credenciadas da apelante, manifestou uma regressão no quadro de tratamento, em razão das longas viagens até o local de tratamento, solicitando à apelante que arcasse com os custos de tratamento domiciliar por profissional escolhido pelo beneficiário.
A apelante, porém, nega o serviço, afirmando que não há previsão contratual e tampouco legal nesse sentido.
A ação foi julgada totalmente procedente, nos seguintes termos:
(...)vistos. $[geral_informacao_generica]., menor impúbere, representado na presente demanda por seu genitor, $[geral_informacao_generica], ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em face de U.S.C.T.M., alegando, em síntese, que é portador de doença denominada por Síndrome de Edwards, também conhecida como Trissomia 18 enquadrada pelo CID Q 91.0 que compromete o seu desenvolvimento mental e estrutural. Aduz que é beneficiário do plano de saúde da requerida. Esclarece que realiza tratamento médico com neuropediatra, geneticista e pediatria que devem ser continuados por tempo indeterminado. Informa o autor, que ao iniciar o acompanhamento médico junto às clínicas credenciadas da requerida, manifestou uma regressão no quadro de tratamento, em razão das longas viagens até o local de tratamento, solicitando à requerida que arcasse com os custos de tratamento domiciliar por profissional escolhido pelo beneficiário. Entretanto, a empresa requerida recusou a proporcionar o tratamento referente à terapia especializada em ambiente domiciliar, conforme prescrito (fls. 35) ante a ausência de cobertura contratual nesse sentido. Dessa forma, postula o autor pela tutela de urgência para concessão do tratamento multidisciplinar especializado, devidamente prescrito pelos profissionais que assistem o autor. Ao final, pugna pela procedência da ação, com a confirmação da tutela de urgência, tornando a medida definitiva e condenando a requerida ao pagamento de danos morais no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Inicial instruída com documentos de fls. 21/44. Conforme decisão de fls. 45, deferida a manutenção do segredo de justiça, haja vista a natureza da ação e a condição do autor, deferindo-lhe, ainda, os benefícios da assistência judiciária. Às fls. 49/55 houve manifestação do Ministério Público pugnando pela concessão parcial da tutela de urgência pleiteada pelo autor. A decisão de fls. 57/59 deferiu parcialmente a tutela de urgência ao autor, determinando que a requerida mantenha o tratamento do autor sem limitações de sessões, no entanto, ressalta a falta de necessidade do tratamento domiciliar. Devidamente citada, a ré apresentou contestação às fls. 71/101, suscitando, preliminarmente a impugnação ao valor da causa, requerendo sua redução para R$ 7.450,00. No mérito, sustentou que a presente demanda não merece acolhimento, por não possuir amparo legal ou contratual para o pedido. Alega que o requerente não pode escolher deliberadamente os profissionais que prestarão os serviços. Sustenta que a ANS delimita os serviços que devem ser prestados e custeados pelas operadoras de planos de saúde, não havendo justificativa para adotar entendimento diverso. Afirma que os tratamentos e número de sessões pretendidos não atendem às diretrizes de utilização. Ao final postulou pelo acolhimento da impugnação ao valor da causa, bem como pela total improcedência do pedido, condenando-se o autor às custas e despesas processuais. Juntou documentos às fls. 102/214. Réplica às fls. 220/224. Instadas quanto à produção de provas, manifestou-se a ré, às fls. 228/230, pugnando pela expedição de ofício à ANS, além da produção de prova documental e testemunhal. Já o autor quedou silente, conforme certidão de fls. 231. Às fls. 234/236 a requerida impugnou os documentos juntados pelo autor às fls. 225/227, além de juntar novos documentos às fls. 237/563. O Ministério Público apresentou manifestação, às fls. 570/584, pela parcial procedência da ação, condenando-se a ré a prestar/manter as terapias prescritas ao autor, de forma contínua e ilimitada, até a alta médica, porém, afastando-se o pedido do autor para que seja tratado por outros profissionais ou terapias que venha necessitar, sob a alegação de se tratar de pedido genérico. A teor da petição de fls. 585, a ré constituiu novos procuradores, juntando para tanto substabelecimento sem reserva de poderes (fls. 586/608), com o que, em atenção aos termos da certidão supra, já regularizada a sua representação processual. Às fls. 609/610, o autor constituiu novo procurador, juntado substabelecimento sem reserva de poderes, com o que, em atenção aos termos da certidão supra, já regularizada a sua representação processual. É O RELATÓRIO Fundamento e DECIDO. O presente feito comporta o julgamento da lide no estado em que se encontra, em consonância com o disposto no artigo 355, I, do Código de Processo Civil, pois se trata de matéria de direito, embasada em prova documental, sendo desnecessária a realização de outras provas. De início, cumpre observar que, em contestação, arguiu a ré a impugnação ao valor da causa, alegando, em síntese, que o valor de R$ 30.000,00, atribuído pelo autor, mostra-se excessivo, indicando como devido o valor de R$ 7.450,00 Não se verifica, na hipótese, desproporcionalidade ao valor atribuído pela parte autora à causa, pois nele compreendida a estimativa de gastos com o tratamento prescrito e pretendido, impondo-se sua manutenção. No mérito, o pedido é PROCEDENTE. Com efeito, a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista. A controvérsia deve, portanto, ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor. Controvertem as partes, no caso em apreço, sobre a existência ou não da obrigação da ré em prestar os tratamentos de saúde multidisciplinares, recomendados e prescritos por profissional da saúde, sem limite de sessões, nos moldes/métodos/forma/caráter indicados, às fls. 35 e 43/44, inclusive o atendimento domiciliar, conforme prescrito. A ré alega, em sua contestação, a inexistência de obrigatoriedade em custear o tratamento domiciliar do autor e a ausência de cobertura legal ou contratual segundo as diretrizes de utilização. Em análise aos autos, observa-se que os fatos alegados pelo autor na exordial encontram correspondência com as provas coligidas, haja vista que restou comprovada a relação jurídica entre as partes, a necessidade do tratamento prescrito por profissional devidamente habilitado e sua imprescindibilidade, cuja ausência ou postergação implica o atraso do desenvolvimento e retrocesso nos ganhos à saúde do menor, causando-lhe danos irreversíveis e irreparáveis. Portanto, tem-se que se trata de medida indispensável à preservação de sua incolumidade, dignidade, saúde e qualidade de vida, cuja negativa implica, certamente, em inegável restrição de direitos fundamentais. Em que pese as razões de contestação, no que tange ao tratamento domiciliar, cumpre à ré o seu custeio, vez que prescrito por profissional habilitado (fls. 35 e 43/44), haja vista que, em conjunto com os demais tratamentos multidisciplinares, é comprovadamente necessário, a fim de evitar o aumento do desvio no desenvolvimento global do paciente, ora autor, cuidando-se de criança diagnosticada com Síndrome de Edwards, assim, indispensável para assegurar a saúde do autor. Ademais, não se justifica a negativa da ré, pautada na inexistência de obrigatoriedade em custear o atendimento da terapia especializada em ambiente domiciliar, a ser ministrado ao autor, sob a alegação de não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, tampouco na apólice contratada (fls. 39), pois, conforme entendimento sumulado pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (Súmula 102), Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Destaque-se que cabe ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado. Desse modo, aplicável, ainda, ao caso em tela, a Súmula 95: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico", aplicável ao caso por analogia. A respeito, já se decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura" (STJ, Resp nº 668.216-SP, j. 15.03.2007). Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método BOBATH. Síndrome de Edwards e complicações de saúde em virtude de nascimento prematuro. Questão que se submete aos ditames do CDC. Expressa indicação médica. Argumento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura. Demorados trâmites administrativos de classificação da ANS não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Entendimento jurisprudencial absolutamente pacificado e sumulado desta Corte. Súmula n. 102 do E. Tribunal de Justiça. Precedente da 3ª Turma do C.STJ a sustentar que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Deve ser decotada a liminar, contudo, no tocante ao fornecimento do suplemento alimentar, que não tem natureza de medicamento. Recurso provido em parte.(TJSP; Agravo de Instrumento 2081351-29.2021.8.26.0000; Relator (a):Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Amparo -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/07/2021; Data de Registro: 13/07/2021). APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE. Síndrome de Edwards, condição genética grave que exige tratamento multidisciplinar para a manutenção da vida da portadora. Negativa de cobertura pela não previsão de terapias no rol da ANS. Pretensão de limitação dos valores de reembolso pelo plano de saúde. Abusividade. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal e necessidade de reembolso integral dos valores quando não houver na rede credenciada profissional apto para o atendimento. RECURSO NÃO PROVIDO.(TJSP; Apelação Cível 1051030-92.2016.8.26.0100; Relator (a):Benedito Antonio Okuno; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -19ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/07/2019; Data de Registro: 22/07/2019). Assim, cumpre à ré o custeio do tratamento multidisciplinar, a ser prestado, inclusive, no ambiente domiciliar, indicado, conforme prescrição médica, necessário ao correto tratamento do autor. Pois tais razões, ficam rejeitadas as alegações da ré, de ausência de cobertura do tratamento postulado, inclusive, em ambiente domiciliar, consoante os termos prescritos (fls. 35 e 43/44), bem como de limitação do número de sessões, devendo a ré fornecer ao autor os tratamentos, nas especialidades e métodos indicados na inicial, nos …