Rol Taxativo

O conceito de rol taxativo no direito é algo bastante relevante, sendo objeto de diversas discussões judicias - justamente devido às suas implicações na vida real.

Além de saber se determinada previsão legal é uma lista taxativa ou exemplificativa, os advogados devem estar atentos à sua interpretação pelos Tribunais, de forma a aplicá-los da forma correta nos casos que chegam aos seus escritórios.

Recentemente, o conceito ganhou repercussão devido à discussão acerca do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ter chegado ao Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Vamos então entender este importante conceito jurídico, com ênfase ao julgamento do rol taxativo da ANS.

O que significa rol taxativo?

Rol taxativo é o termo utilizado para uma lista prevista em uma norma jurídica, que seja exaustiva - ou seja, que só admita inserções por alteração na lei.

Ou seja, trata-se de uma lista em que os itens nela constantes são previstos pelo legislador e não admitem inserções, exclusões ou interpretações quando de sua aplicação.

Exemplos de Róis Taxativos

Primeiro: sim, o plural de rol é "róis"!

E um exemplo clássico de rol taxativo está no Artigo 994 do Código de Processo Civil, que elenca os tipos de recursos cabíveis do processo civil.

Outro exemplo está no Art. 18 §1º da Lei nº. 8.213/91:

PREVIDENCIÁRIO. AUXÍLIO-ACIDENTE. CONTRIBUINTE INDIVIDUAL. BENEFÍCIO INDEVIDO. INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA.

1. O Contribuinte Individual não tem direito ao auxílio-acidente uma vez que não figura no rol taxativo elencado no art. 18, §1º, da Lei 8.213/91. 2. (...)

(TRF4, AC 5004447-69.2020.4.04.9999, SEXTA TURMA, Relator ALTAIR ANTONIO GREGÓRIO, juntado aos autos em 04/03/2024)

Qual a diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo?

A diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo está na possibilidade do aplicador da lei, bem como do Poder Judiciário, em alterar a lista prevista em lei.

Um exemplo de rol exemplificativo está na lista de doenças laborais do Anexo III do Decreto nº. 3.048/99, conforme já decidiu o Tribunal Regional Federal da 4ª Região:

PREVIDENCIÁRIO. AUXÍLIO-ACIDENTE. REDUÇÃO DA CAPACIDADE LABORAL. ELEMENTOS PROBATÓRIOS. EXISTÊNCIA. ANEXO III DO DECRETO N. 3.048/99. ROL EXEMPLIFICATIVO. (...)

3. Não há obrigatoriedade da lesão encontrada estar enquadrada nas situações elencadas no Anexo III do Decreto n. 3.048/99, para a concessão do benefício de auxílio-acidente, visto que o rol não é exaustivo, somente exemplificativo.

(TRF4, AC 5013453-95.2023.4.04.9999, NONA TURMA, Relator SEBASTIÃO OGÊ MUNIZ, juntado aos autos em 13/03/2024)

Nestes casos, é possível que o cidadão busque uma aplicação por equidade da norma, demonstrando que há equivalência entre sua situação e o rol exemplificativo previsto na norma.

Já no rol taxativo, esta situação não é possível, ficando a aplicação da lei limitada aos casos nela previstos, de forma exaustiva.

O que é o rol de procedimentos da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, como o nome sugere, uma eventos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Estes eventos contemplam diversos medicamentos e procedimentos, como cirurgias, exames e consultas que os usuários tem direito de cobertura por seus planos de saúde suplementar.

Qual a finalidade do rol da ANS?

A finalidade do rol da ANS é assegurar ao usuário o conhecimento do que estará coberto pela contratação de seu plano de saúde.

Além disso, ele dá aos planos de saúde a previsibilidade dos custos que poderão incorrer, permitindo uma melhor gestão de recursos e manutenção do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras.

Qual a previsão legal do rol da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS foi criado pela Lei 14.454/22, que inseriu o Art. 10 §4º da Lei nº. 9.656/98, que assim dispõe:

Art. 10.  (...)

...

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

Assim, o rol da ANS é editado por meio de uma Resolução Normativa (RN), elaborada periodicamente pela Agência Nacional de Saúde - a exemplo da RN nº. 541/2022.

Qual o impacto do rol da ANS nos planos de saúde?

Os planos de saúde suplementar sofrem impactos diretos a cada alteração do rol da ANS, pois, com a inclusão de novos procedimentos, seus custos aumentam - o que nem sempre conseguem repassar aos usuários.

Trata-se, assim, da inclusão de novos tratamentos, que impactam diretamente nos custos das operadoras de planos de saúde.

O que decidiu o Superior Tribunal de Justiça sobre o rol taxativo da ANS?

O STJ, no julgamento dos processos EResp 1886929 e EResp 1889704, analisou se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo.

Trata-se de um tema de grande relevância para o direito médico e hospitalar, pois impacta diretamente as operações dos planos de saúde, que vinham enfrentando uma série de decisões judiciais fixando o entendimento de que o rol seria apenas exemplificativo, devendo o plano de saúde custear todo e qualquer tratamento do usuário.

Vejamos um julgamento que endossa esta tese:

ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. LISTA DE PROCEDIMENTO DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO PROVIDO.

1. Com efeito, o entendimento firmado pelo E. STJ é de que o plano de saúde pode limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de procedimento não incluído no rol da ANS.

2. Outrossim, está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.

(TRF4, AG 5018636-42.2021.4.04.0000, TERCEIRA TURMA, Relatora VÂNIA HACK DE ALMEIDA, juntado aos autos em 21/07/2021)

Com a decisão do STJ, houve uma forte discussão jurídica a respeito do assunto, chegando-se a um denominador que parece bastante razoável, pois, agora, a ANS acaba por revisar o rol a cada 06 (seis) meses, estando constantemente aberta a sugestões por atores do setor.

Vejamos, então, as teses fixadas no julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.  A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O plano de saúde deve cobrir apenas o rol taxativo da ANS?

O plano de saúde deve cobrir apenas o rol taxativo da ANS, salvo quando o usuário tiver contratado uma cobertura ampliada, ou existir a recomendações de órgãos técnicos de outros tratamentos, de eficácia comprovada, não previstos no rol - conforme regras fixadas pelo STJ.

O rol da ANS é aplicável ao SUS?

O rol da ANS não é aplicável ao SUS (Sistema Único de Saúde), o qual possui uma lista própria de procedimentos passíveis de cobertura.

Conclusão

Mesmo com a decisão do STJ, a discussão acerca do rol da ANS segue sendo uma tese muito atrativa para advogados, pois existem casos em que é possível compelir, judicialmente, os planos de saúde a arcarem com a cobertura de um plano terapêutico não previsto.

Como vimos, este caso exige um grande trabalho do advogado, para comprovar que o tratamento pretendido pelo cliente é eficaz, e que não há qualquer outro similar no rol da ANS.

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