Rol Taxativo (ANS)

O conceito de rol taxativo no direito tem grande relevância prática e é frequentemente debatido nos tribunais, justamente pelas suas consequências diretas na vida das pessoas.

Mais do que identificar se uma norma traz uma lista taxativa ou exemplificativa, os advogados devem considerar também como essa distinção vem sendo interpretada pelos Tribunais, o que é essencial para a correta aplicação nos casos concretos que chegam aos escritórios.

Nos últimos anos, o tema ganhou ainda mais destaque com o julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Vamos, portanto, explorar este conceito jurídico fundamental, com foco especial no caso envolvendo o rol taxativo da ANS.

O que significa rol taxativo?

Um rol taxativo é uma lista estabelecida por uma norma jurídica que possui caráter exclusivo e exaustivo - isso significa que os itens ali descritos são definitivos, só podendo ser alterados mediante mudança na legislação.

Na prática, uma lista taxativa não admite interpretações ampliativas, inclusões ou exclusões por analogia. O que está previsto pelo legislador é o que deve ser aplicado, sem margem para complementações por parte do intérprete da norma.

Exemplos de Róis Taxativos

Primeiro: sim, o plural de rol é "róis"!

E um exemplo clássico de rol taxativo está no Artigo 994 do Código de Processo Civil, que elenca os tipos de recursos cabíveis do processo civil.

Outro exemplo está no Art. 18 §1º da Lei nº. 8.213/91:

PREVIDENCIÁRIO. AUXÍLIO-ACIDENTE. CONTRIBUINTE INDIVIDUAL. BENEFÍCIO INDEVIDO. INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA.

1. O Contribuinte Individual não tem direito ao auxílio-acidente uma vez que não figura no rol taxativo elencado no art. 18, §1º, da Lei 8.213/91. 2. (...)

(TRF4, AC 5004447-69.2020.4.04.9999, SEXTA TURMA, Relator ALTAIR ANTONIO GREGÓRIO, juntado aos autos em 04/03/2024)

Qual a diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo?

A diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo está na possibilidade do aplicador da lei, bem como do Poder Judiciário, em alterar a lista prevista em lei.

No rol exemplificativo, é possível que qualquer item seja alterado ou ampliando, sem qualquer formalidade.

Um exemplo de rol exemplificativo está na lista de doenças laborais do Anexo III do Decreto nº. 3.048/99, conforme já decidiu o Tribunal Regional Federal da 4ª Região:

PREVIDENCIÁRIO. AUXÍLIO-ACIDENTE. REDUÇÃO DA CAPACIDADE LABORAL. ELEMENTOS PROBATÓRIOS. EXISTÊNCIA. ANEXO III DO DECRETO N. 3.048/99. ROL EXEMPLIFICATIVO. (...)

3. Não há obrigatoriedade da lesão encontrada estar enquadrada nas situações elencadas no Anexo III do Decreto n. 3.048/99, para a concessão do benefício de auxílio-acidente, visto que o rol não é exaustivo, somente exemplificativo.

(TRF4, AC 5013453-95.2023.4.04.9999, NONA TURMA, Relator SEBASTIÃO OGÊ MUNIZ, juntado aos autos em 13/03/2024)

Nestes casos, é possível que o cidadão busque uma aplicação por equidade da norma, demonstrando que há equivalência entre sua situação e o rol exemplificativo previsto na norma.

Já no rol taxativo, esta situação não é possível, ficando a aplicação da lei limitada aos casos nela previstos, de forma exaustiva.

O que é o rol taxativo da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, como o nome sugere, uma eventos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Estes eventos contemplam diversos medicamentos e procedimentos, como cirurgias, exames e consultas que os usuários tem direito de cobertura por seus planos de saúde suplementar.

Qual a finalidade do rol da ANS?

A finalidade do rol da ANS é assegurar ao usuário o conhecimento do que estará coberto pela contratação de seu plano de saúde.

Além disso, ele dá aos planos de saúde a previsibilidade dos custos que poderão incorrer, permitindo uma melhor gestão de recursos e manutenção do equilíbrio econômico-financeiro das operadoras.

Qual a previsão legal do rol da ANS?

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS foi criado pela Lei 14.454/22, que inseriu o Art. 10 §4º da Lei nº. 9.656/98, que assim dispõe:

Art. 10.  (...)

...

§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

Assim, o rol da ANS é editado por meio de uma Resolução Normativa (RN), elaborada periodicamente pela Agência Nacional de Saúde - a exemplo da RN nº. 541/2022.

Qual o impacto do rol da ANS nos planos de saúde?

Os planos de saúde suplementar sofrem impactos diretos a cada alteração do rol da ANS, pois, com a inclusão de novos procedimentos, seus custos aumentam - o que nem sempre conseguem repassar aos usuários.

Trata-se, assim, da inclusão de novos tratamentos, que impactam diretamente nos custos das operadoras de planos de saúde.

O que decidiu o Superior Tribunal de Justiça sobre o rol taxativo da ANS?

O STJ, no julgamento dos processos EResp 1886929 e EResp 1889704, analisou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS.

Trata-se de um tema de grande relevância para o direito médico e hospitalar, pois impacta diretamente as operações dos planos de saúde, que vinham enfrentando uma série de decisões judiciais fixando o entendimento de que o rol seria apenas exemplificativo, devendo o plano de saúde custear todo e qualquer tratamento do usuário.

Vejamos um julgamento que endossa esta tese:

ADMINISTRATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. LISTA DE PROCEDIMENTO DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECURSO PROVIDO.

1. Com efeito, o entendimento firmado pelo E. STJ é de que o plano de saúde pode limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de procedimento não incluído no rol da ANS.

2. Outrossim, está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.

(TRF4, AG 5018636-42.2021.4.04.0000, TERCEIRA TURMA, Relatora VÂNIA HACK DE ALMEIDA, juntado aos autos em 21/07/2021)

Com a decisão do Superior Tribunal de Justiça, houve uma forte discussão jurídica a respeito do assunto, chegando-se a um denominador que parece bastante razoável, pois, agora, a ANS acaba por revisar o rol a cada 06 (seis) meses, estando constantemente aberta a sugestões por atores do setor.

Vejamos, então, as teses fixadas no julgamento:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.  A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O plano de saúde deve cobrir apenas o rol taxativo da ANS?

O plano de saúde deve cobrir apenas o rol taxativo da ANS, salvo quando o usuário de planos de saúde tiver contratado uma cobertura ampliada, ou existir a recomendações de órgãos técnicos de outros tratamentos, de eficácia comprovada, não previstos no rol - conforme regras fixadas pelo STJ.

O rol da ANS é aplicável ao SUS?

O rol da ANS não é aplicável ao SUS (Sistema Único de Saúde), o qual possui uma lista própria de procedimentos passíveis de cobertura, analisados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde.

Assim, a lista da ANS se aplica apenas para a cobertura dos planos de saúde, que deve oferecer cobertura aos seus usuários.

Qual o requisito para que um medicamento entre no rol da ANS?

Para que um medicamento entre no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ele deve passar por um processo de atualização que envolve uma avaliação de tecnologias em saúde (ATS).

Esse processo analisa a eficácia, segurança, custo-efetividade e impacto orçamentário da tecnologia, garantindo que apenas tratamentos com benefícios comprovados sejam incluídos na cobertura obrigatória dos planos de saúde.

A legislação alterou a lei dos planos de saúde em 2022, por meio da Lei nº 14.454, determinando que a lista é referência mínima de cobertura, e que planos podem ser obrigados a cobrir tratamentos além do que está previsto de forma taxativa no rol, desde que cumpram critérios técnicos específicos.

Essa mudança representou um avanço no acesso a tratamentos, especialmente em casos que não estão formalmente listados pela ANS.

Há, contudo, exceção: quando o medicamento não está no rol, ele ainda pode ser pleiteado judicialmente, desde que tenha registro na Anvisa, comprovação de eficácia e recomendação de uso em diretrizes nacionais ou internacionais. Isso torna o acesso mais amplo, mesmo fora da cobertura inicial definida.

Em resumo, para que a ANS exija dos planos o fornecimento de um medicamento, este precisa passar pela avaliação de tecnologias em saúde e ser listado no rol, a não ser em exceções específicas que permitam o oferecimento de cobertura além do que está previsto de forma taxativa.

Conclusão

Mesmo com a decisão do STJ, a discussão acerca do rol da ANS segue sendo uma tese muito atrativa para advogados, pois existem casos em que é possível compelir, judicialmente, os planos de saúde a arcarem com a cobertura de um plano terapêutico não previsto.

A discussão, assim, segue no Superior Tribunal de Justiça e também no Supremo Tribunal Federal, podendo ter novos desdobramento a qualquer momento.

Como vimos, este caso exige um grande trabalho do advogado, para comprovar que o tratamento pretendido pelo cliente é eficaz, e que não há qualquer outro similar no rol da ANS.

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