Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE CIDADE - UF
Nome Completo, já qualificado nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS em epígrafe, que move em face de Nome Completo, por intermédio das advogadas abaixo assinados, vem, respeitosamente, à ilustre presença de Vossa Excelência, em cumprimento ao ato ordinatório de fls. 353, apresentar
MANIFESTAÇÃO SOBRE A CONTESTAÇÃO
de fls. 144/159, bem como impugnar os documentos juntados às fls. 160/352, nos termos seguintes.
1. DA MALFADADA ALEGAÇÃO DE DEVER DE LIBERAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS – CARÊNCIA CONTRATUAL
Inicialmente, cumpre ressaltar que o contrato de plano de saúde do requerente, possui cobertura ambulatorial, hospitalar cumulado com obstetrícia, conforme contrato anexado aos autos às fls. 29/54. Vejamos trecho de fls. 39 do referido contrato que trata sobre o tema.
Nesta seara, são descabidas as alegações da requerida no tocante ao período de atendimento em situações de urgência/emergência limitarem-se as primeiras 12 horas, bem como que acerca de previsão de cláusula contratual neste sentido.
Ademais, a cirurgia que foi realizada no requerente era de caráter emergencial, podendo trazer sequelas irreparáveis ou até mesmo levado a óbito, conforme pode ser devidamente comprovado pelo aviso de cirurgia de fls. 56 assinado por médico competente para tanto.
Note Excelência, que o prazo de internação e de realização de cirurgia emergencial somente se prolongou além do período de 24 horas, em virtude da recusa injustificada da requerida de oferecer a cobertura para a realização do procedimento cirúrgico necessário, expondo o requerente a enormes chances de ter seu quadro agravado ou até vir a óbito.
Neste sentido é a inteligência da Súmula n.º 104, do TJSP que não deixa azo para entendimento diverso, a saber:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 hora estabelecido na Lei n.º 9.656/98.”
Com efeito, cumpre novamente salientar que o presente contrato de plano de saúde tem como data inicial o dia Informação Omitida, logo o período de carência para situação de urgência e emergência, que é de 24 horas, estava superado a partir do dia Informação Omitidaou no máximo no dia Informação Omitida, a depender do horário em que o contrato foi assinado.
Logo, evidente que as alegações da requerida são infundadas e não condizem com a realidade dos fatos e dos documentos acostados aos autos, pois no dia Informação Omitida (mais de um mês da assinatura do contrato em tela), momento em que mais precisou do respaldo da requerida, o período de carência de 24 horas de urgência e emergência já havia sido superado.
Vejamos abaixo com mais clareza sobre o lapso temporal ocorrido entre a assinatura do contrato e a data de início dos fatos.
Deste modo, é evidente que os planos de saúde são direcionados a proteção dos usuários de imprevistos futuros, objetivando assegurar e preservar sua saúde, sendo este o objeto do contrato.
Com efeito, cumpre esclarecer e somente ad argumentandum tantum, que o contrato em tela é oriundo de portabilidade de outro plano que o requerente possuía, de modo que mais uma vez, não há que se falar em carência para o devido procedimento que foi realizado.
Além do mais, existe cláusula que autoriza a cobertura no período de carência, justamente em casos de atendimentos de urgência e/ou emergência, conforme demonstrado pela própria requerida em sede de contestação (fls.151).
Entretanto, mesmo que não houvesse referida cláusula, o artigo 12, incido V, letra c, da Lei n.º 9.656/98, que é cristalina ao estipular carência de 24 horas para atendimento de urgência e emergência, vejamos in verbis:
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
(...)
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”
Contudo, aduz ainda a requerida que houve a negativa para a cirurgia do requerente por “não ter sido demonstrado caráter de urgência”, mesmo sabedora do aviso de cirurgia elaborado e assinado pelo Dr. xxxx, inscrito no CRM -SP sob o n.º Informação Omitida(fls. 56).
Diante desta prova expressa da urgência no procedimento cirúrgico, indaga-se: Qual prova mais seria necessário para que a requerida entendesse que o requerente precisava de cuidados urgentes sob pena de sequelas irreparáveis ou até mesmo risco de óbito? Por óbvio que nenhuma prova mais, pois caso passasse mais 01 (um) dia sequer, o quadro do requerente seria irreversível!
Assim, o artigo 35-C da Lei 9.565/98, encarrega-se de definir o que são atendimentos de urgência e emergência, sendo claro que o presente caso se enquadra perfeitamente.
Tem-se por urgência os que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico, enquanto que tem-se por emergência os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Desta maneira, positivou a lei o entendimento sedimentado dos tribunais, no sentido de que prazos muito longos de carência quebram a correspectividade das prestações, pois o consumidor durante largo período paga sem ter a correspondente garantia ou serviço.
Ademais, o artigo 3º da Resolução n.º 13 do Consu, prevê que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência que evoluírem para internação - exatamente o caso dos presentes autos, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, dos órgãos e das funções.
Assim, a cobertura de internação somente estaria limitada ao período de 12 horas se o plano do requerente fosse meramente ambulatorial, mas como devidamente comprovado, não é o caso, pois trata-se de plano ambulatorial e hospitalar, bem como que a situação de emergência evoluiu para internação.
Diante de todo o exposto, resta completamente evidenciado que o caso do requerente era de evidente urgência/emergência, sob pena de risco de morte ou de lesões irreparáveis.
Neste caso, é incabível e infundada a negativa de cobertura das despesas daí decorrentes pela requerida, uma vez que o atendimento de emergência é previsto tanto contratualmente quanto por lei, pouco importando assim, que advenha necessidade de internação por período prolongado, sendo relevante apenas o fato gerador foi a urgência/emergência médica constatada.
Sendo assim, a situação de urgência em que se encontrava o requerente resta evidente no presente feito, conforme laudo médico demonstrando a urgência no procedimento cirúrgico (fls. 55/65).
Neste sentido, é este o entendimento jurisprudencial pacificado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Vejamos.
“EMBARGOS INFRINGENTES. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. 1- Embargos infringentes interpostos em razão de divergência quanto possibilidade de internação na vigência de carência contratual de plano de saúde. Situação de urgência e/ou emergência. Apelação que modificou a sentença, por maioria, por entender válida a recusa da internação. 2- Lei dos Planos de Saúde trouxe exceção à regra da possibilidade de negativa de atendimento por carência contratual, ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência. Criança, com menos de um ano de vida, com diagnóstico de bronquiolite e de broncopeneumonia. STJ: mesmo que as cláusulas restritivas de direitos do consumidor estivessem de acordo com a legislação consumerista, melhor sorte não assistiria à recorrente, uma vez que a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça já se pacificou no sentido de considerar legítima a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste o acesso do segurado a tratamentos necessários em casos de emergência ou urgência. 3- Dano moral. Cabimento. STJ: Conquanto a jurisprudência do STJ seja no sentido de que o mero inadimplemento contratual não ocasiona danos morais, esse entendimento deve ser excepcionado nas hipóteses em que da própria descrição das circunstâncias que perfazem o ilícito material é possível se verificar consequências de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento. 4- Embargos infringentes conhecidos e acolhidos. (TJ-SP - EI: 402208820108260002 SP 0040220-88.2010.8.26.0002, Relator: Alexandre Lazzarini, Data de Julgamento: 01/03/2012, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/03/2012)”
“OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE …
