Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[PROCESSO_VARA] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[PROCESSO_COMARCA] - $[PROCESSO_UF]
Processo nº $[processo_numero_cnj]
$[parte_autor_nome_completo], já devidamente qualificada nos autos do processo em epígrafe, que move em face da $[parte_reu_nome_completo], vem, por sua advogada in fine assinada, vem mui respeitosamente à presença V. Excelência apresentar
RÉPLICA à contestação
de ID $[geral_informacao_generica], pelos fatos e direitos a seguir expostos:
Alega a Requerida que a ANS, por meio da Constituição Federal tem o poder de edição de normas regulatórias próprias definir a amplitude das coberturas, assim como determinar o rol de procedimentos de coberturas.
Certo que é que sim, de fato a ANS tem o condão de edição das referidas normas, porém, NENHUMA agência reguladora pode editar normas que conflitem com Leis Federais, digamos aqui a exemplo do Código de Defesa do Consumidor e apropria Constituição. Conforme já amplamente demonstrado na exordial e assim o fará novamente em sede de réplica, a negativa do custeio do medicamento CLEXANE é abusiva, pois contraria as normas de defesa do consumidor e o próprio acesso a saúde definido na Carta Magna.
Aduz a OPS (operadora de plano de saúde) que o entendimento da negativa de custeio para tratamento domiciliar encontra-se respaldo no Enunciado 21 da I Jornada de Saúde do CNJ, porém este sofreu alterações nos últimos anos sensíveis ao rol de cobertura, vejamos:
ENUNCIADO N.º 21 (redação original de 2014)
Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n.º 9.656/98, recomenda-se considerar o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.
ENUNCIADO Nº 21 (REDAÇÃO ATUAL)
Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei nº 9.656/98, considera-se o rol de procedimentos como referência MÍNIMA para cobertura, conforme regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)
ENTÃO, OBSERVEMOS QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS É CONSIDERADO UM PAR METRO MÍNIMO DE COBERTURA não implicando em ausência do dever de custeio pelas operadoras, entendimento este já totalmente superado pelos Tribunais, inclusive pelo STJ vejamos:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.
1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais.
2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1345913 PR 2018/0207123-1. Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Publicação DJe 27/02/2019 Julgamento 25 de Fevereiro de 2019 Relator Ministra NANCY ANDRIGHI
Desta forma, é sensível a mudança do entendimento sedimentado de 2014 até 2019, sendo claro que a indicação de rol de cobertura mínima não implica dizer que é um rol taxativo, mas meramente exemplificativo.
Alega a Requerida que a negativa do fornecimento do medicamento CLEXANE encontra-se também respaldado por ausência de disposição contratual que custeio DA DROGA. Porém é de suma importância relatar que a droga é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde e são fornecidas sem qualquer negativa, porém esse fornecimento sem determinação judicial somente ocorre na prática quando o paciente está internado ou de uso nos prontos atendimentos. Ora, fato é que a Requerente se encontra GESTANTE DE GÊMEOS, é paciente oncológica e com graves históricos familiares de trombose, assim como é possui trombofilia, doença genética que predispõe a formação de trombos. É PACIENTE QUALIFICADA PARA INTERNAÇÃO caso não receba o medicamento para uso domiciliar.
As operadoras de saúde se posicionam fortemente a favor da DESOSPITALIZAÇÃO, porém, quando isto ocorre há a negativa de todos os procedimentos e uso de medicamentos e procedimentos que podem ser ministrados fora do ambiente hospitalar, como sua extensão, sem a necessidade de um home care. Logo vemos que todo o intuito das OPS em favorecem a desospitalização tem um único objetivo: NEGAR ABUSIVAMENTE COBERTURAS QUE LHE SÃO OBRIGADAS. NEGAR O DIREITO À SAÚDE DOS PACIENTES.
Assim como nenhum plano de saúde pode negar tratamento para doença coberta pelo plano de saúde, como é o caso dos autos.
Alega a Requerida a necessidade do equilíbrio contratual, mas a pergunta que se faz é: caso o fornecimento do medicamento venha a ser suspenso para uso domiciliar qual será a conduta do médico assistente da Requente? As possíveis soluções seriam:
A internação da Requerente durante toda a gestação para receber o medicamento no Hospital, elevando rico de infecções que podem a gestante contrair, e demais doenças virais;
A entrada diariamente no pronto atendimento na rede credenciada para que seja ministrado o medicamento no hospital;
Vejamos, em TODOS os casos acima, o custo para a própria operadora de saúde se triplicaria, no mínimo, pois haveria diária de quarto, pagamento de equipe de enfermagem, médicos diários, consulta de emergência, alimentação etc. SERÁ QUE EXISTE MESMO A PREOUPAÇÃO DA OPERADORA EM EQUILIBRAR O CONTRATO QUANDO ELA MESMA QUER SE ONERAR????
A única diferença para o plano de saúde quanto ao local indicado para o medicamento ser ministrado é o custo. Sendo o custo hospitalar claramente mais caro para operadora do que o simples fornecimento das injeções para aplicação pela própria requerente em sua residência. Sendo assim, a requerente está simplesmente reduzindo o custo do seu tratamento para operadora e não a onerando excessivamente como tenta transparecer a OPS.
Lembremos que a negativa de fornecimento de medicamento para garantia de vida e saúde do beneficiário, assim, revela-se injusta e sem qualquer amparo legal. Ademais, o procedimento foi indicado e prescrito pelo médico assistente da requerente, sendo este o mais habilitado para indicar os meios necessários à preservação da saúde da paciente.
Douto Magistrado, a doença da Requerente TEM COBERTURA CONTRATUAL, conforme narrado pela própria OPS, não se pode excluir o medicamento com base única e exclusivamente pelo local será ministrado, nem tão pouco excluir tratamento de doença coberta pelo plano. Em sendo assim, não há razão alguma nos argumentos da Requerida para se esquivar da sua obrigação contratual. Ademais em nenhum momento trouxe a Requerida aos autos o contrato assinado pela Requerente, do qual conste EXPRESSAMENTE a não cobertura para doença trombofilia, ainda, assim, tratam-se de meros contratos de adesão, conceito já pacificado a estes contratos pelos Tribunais Superiores de nulidade das cláusulas abusivas.
É importante destacar que devido a doença diagnosticada da Requerente, a ausência do tratamento importa em ela correr o risco de se ver submetida a danos outros e de maior intensidade para a gravidez em curso, como descolamento da placenta e aborto.
Além disso, importa destacar a existência de cobertura do contrato securitário para a doença apresentada pela Requerente, afigurando-se irrelevante a forma como o tratamento será ministrado. Nesse sentido, colaciono precedente do TJRS:
APELAÇÃO CIVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. TRATAMENTO AMBULATORIAL. DOENÇA DE CROHN. REMICADE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA. O beneficiário de plano de saúde pode pleitear o cumprimento das obrigações contratualmente estabelecidas mediante a contratação empresarial, em que seu empregador figura como estipulante. Trata-se de relação de consumo, devendo ser aplicadas as normas e regras do CDC. Inviável a negativa de cobertura contratual, sob a alegação da existência de cláusula de exclusão de cobertura no contrato. É abusiva a cláusula que coloca a segurada em desvantagem exagerada, desnaturando o próprio objeto do contrato de assistência à saúde e causando ofensa ao princípio da boa-fé. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70038555751, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Romeu Marques Ribeiro Filho, Julgado em 23/02/2011).
É de se destacar que no mesmo sentido acima, já se manifestou o e. STJ: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura” (REsp 668.216/SP), Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007”
SEGURO - SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - COBERTURA DOS RISCOS ASSUMIDOS - RECURSO ESPECIAL - MATÉRIA DE PROVA - INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS - ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELAS INST NCIAS ORDINÁRIAS - INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ - AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I - A empresa que explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão ou má-fé nas informações do segurado. II - Contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor. III - Análise de matéria de prova e interpretação de cláusulas contratuais refogem ao âmbito do recurso especial, por expressa vedação dos enunciados 5 e 7 das Súmulas desta Corte. Agravo improvido. (AgRg no Ag 311830/SP, Ministro Castro Filho, Terceira Turma, j. 26.02.2002, p. DJ 01.04.2002 p. 182).
Nesse sentido, também é o entendimento deste Egrégio TJPE:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL – DIREITO DO CONSUMIDOR – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENETE DA AUTORA/AGRAVADA – RISCO À SAÚDE E A PRÓPRIA VIDA DA SEGURADA – ALEGAÇÃO DE QUE O PLEITO SE TRATA DE TERAPIA EXPERIMENTAL – DESCABIMENTO – AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO – DECISÃO UN NIME. Pretensão de efeito suspensivo a decisão agravada, com fim de eximir-se quanto ao tratamento com o medicamento imunoglobulina humana, sob alegação de que o pleito se funda em terapia experimental. Descabimento. Inteligência do CDC e da portaria nº 03/99 da Secretaria de Direito Econômico do Ministério da Justiça. Constata-se que negar a agravada o direito de se submeter ao …