Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[PROCESSO_VARA] VARA CÍVEL DA COMARCA DE $[PROCESSO_COMARCA] - $[PROCESSO_UF]
Autos do Processo nº $[processo_numero_cnj]
$[parte_autor_nome_completo], já devidamente qualificada nos autos do processo em epígrafe, que move em face de $[parte_reu_nome_completo]], por seu advogado que a esta subscreve, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, apresentar
RÉPLICA à CONTESTAÇÃO
pelos motivos de fatos e de direito a seguir expostos.
DO RESUMO DA PEÇA CONTESTATÓRIA
A requerida foi citada para apresentar contestação, ocasião em que apresentou diversas teses que não merecem receber guarida. A ré busca se desvencilhar da responsabilidade pela negativa da realização do exame Mapeamento Genético, sob a alegação de que o referido exame está fora das diretrizes da ANS.
Não havendo razão nos fatos alegados pela ré, é necessário impugnar as teses lançadas em sua contestação.
DO MÉRITO
1. DA ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL E AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO EXAME NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS POR INOBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO
A ré alega que, de acordo com as Diretrizes de Utilização da ANS, não há cobertura obrigatória para da realização do exame Mapeamento Genético.
Não assiste razão ao alegado pela ré pelos motivos a seguir expostos.
A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu art. 12, I, ‘b’ que:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - Quando incluir atendimento ambulatorial:
(...)
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
(...)
II - Quando incluir internação hospitalar:
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
O contrato firmado entre a ré e autor inclui atendimento ambulatorial e internação hospitalar e a doença do autor insere-se na cobertura do plano de saúde. Portanto, o fato de os tratamentos não atenderem ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente (Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJe: 3/6/2019).
Mas ao negar um direito que sabe ser de titularidade do autor, a Ré não se comporta de acordo com a boa-fé objetiva.
Não há dúvidas sobre a irregularidade da negativa de custeio dos tratamentos devidamente prescritos e destinados a tratamento médico sujeito à cobertura contratual pelo fato de não se encontrar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Assim dispõe o CDC:
Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
( . . . )
IV – Estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – Restringe direitos ou …