Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[processo_vara] VARA CÍVEL DA comarca de $[processo_comarca] - $[processo_uf]
$[parte_autor_nome_completo], $[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_maioridade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], inscrito no CPF sob o nº $[parte_autor_cpf], RG nº $[parte_autor_rg], residente e domiciliado $[parte_autor_endereco_completo], com endereço eletrônico $[geral_informacao_generica], ora intermediado por seu mandatário ao final firmado – instrumento procuratório acostado –, esse com endereço eletrônico e profissional inserto na referida procuração, o qual, em obediência à diretriz fixada no art. 106, inc. I c/c art. 287, ambos do CPC, indica-o para as intimações que se fizerem necessárias, vem, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, para ajuizar a presente
AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS
contra $[parte_reu_razao_social], pessoa jurídica de direito privado, possuidora do CNPJ(MF) nº. $[parte_reu_cnpj], estabelecida na $[parte_reu_endereco_completo], com endereço eletrônico $[geral_informacao_generica], em razão das justificativas de ordem fática e de direito abaixo evidenciadas.
INTROITO
( a ) Benefícios da justiça gratuita (CPC, art. 98, caput)
A parte Autora não tem condições de arcar com as despesas do processo, uma vez que são insuficientes seus recursos financeiros para pagar todas as despesas processuais, inclusive o recolhimento das custas iniciais.
Destarte, O Demandante ora formula pleito de gratuidade da justiça, o que faz por declaração de seu patrono, sob a égide do art. 99, § 4º c/c 105, in fine, ambos do CPC, quando tal prerrogativa se encontra inserta no instrumento procuratório acostado.
( b ) Quanto à audiência de conciliação (CPC, art. 319, inc. VII)
A parte Promovente opta pela realização de audiência conciliatória (CPC, art. 319, inc. VII), razão qual requer a citação da Promovida, por carta (CPC, art. 247, caput) para comparecer à audiência designada para essa finalidade (CPC, art. 334, caput c/c § 5º).
( c ) Prioridade na tramitação do processo (CPC, art. 1.048, inc. I)
O Autor, em face do que dispõe o Código de Processo Civil, assevera que tem idade superior a 60 anos – documento comprobatório anexo --, fazendo jus, portanto, à prioridade na tramitação do presente processo, o que de logo assim o requer. (doc. 01)
I - CONSIDERAÇÕES FÁTICAS
O Promovente mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia $[geral_data_generica], cujo contrato e carteira de convênio seguem anexos (docs. 02/04).
O Autor sofrera acidente automobilístico no dia $[geral_data_generica], vindo a sofrer graves sequelas do aludido sinistro. Hospitalizado, o mesmo necessitara de correção cirúrgica imediata para reparar uma de suas pernas. Esse fato, lamentável, fora ocasionado pela ruptura de osso femoral.
A corroborar os argumentos supra evidenciados, o Autor traz à colação exames obtidos junto ao Hospital $[geral_informacao_generica] e no Laboratório $[geral_informacao_generica], os quais relatam, sobretudo, comprometimento clínico do paciente, ora Autor. (docs. 05/06)
Há, outrossim, declaração expressa de seu médico-cirurgião, na hipótese o Dr. $[geral_informacao_generica] (CRM/PR nº $[geral_informacao_generica]), requisitando a pronta intervenção cirúrgica e, mais, uma prótese total coxo femoral tipo D ( doc. 07).
No caso expressou o cirurgião na declaração supra que:
“ Solicito: prótese total coxo femoral D
Justificativa: Paciente vítima de acidente necessitando de reparação do osso femoral, rompido em acidente automobilístico. (. . . ). “ ( destacamos )
Como se percebe a situação clínica do Autor era grave e reclamava procedimento cirúrgico de imediato.
Diante disso, o Autor procurou a Ré para autorizar o procedimento cirúrgico, com o fornecimento, diante da solicitação prévia do médico-cirurgião, da prótese femoral. Contudo, ao chegar à Empresa $[geral_informacao_generica], ora Ré, o pleito de fornecimento do material supra-aludido fora indeferido. O argumento pífio foi de que não haveria cobertura contratual para isso, quando, no entendimento da Promovida, existia cláusula expressa vedando a concessão de prótese.
Fato é que, diante da recusa em espécie, o Promovente tivera de arcar com todas as despesas à aquisição da prótese em referência. (doc. 08/11)
Aqui -- e expressamos com profundo pesar --, estamos diante de dois valores:
o valor da vida em debate diante dos custos de um procedimento cirúrgico, ou, em última análise, o lucro do plano de saúde.
É absurdo e vergonhoso asseverar-se isso, mas é o que se evidencia, lamentavelmente, do quadro fático encontrado nesta exordial. Inegavelmente o caso reclama a devida condenação por danos morais.
2 - DO DIREITO
A recusa da Ré é alicerçada no que expressa a cláusula 8.1.7 do contrato em referência, que assim reza (doc. 12):
“CLÁUSULA 8 – CONDIÇÕES NÃO COBERTAS PELO CONTRATO
8.1. Estão excluídas da cobertura deste plano, tenha ou não havido internação hospitalar, as despesas decorrentes de:
8.1.7) Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, de qualquer natureza. “
(não existem os destaques no texto original)
Mas tal conduta não tem abrigo legal.
A prótese reclamada não poderia ser negada pela Ré, uma vez que a exclusão da cobertura do implante de próteses, órteses e seus acessórios, ligadas ao ato cirúrgico, acha-se vedada a partir da Lei 9.656/98 (art. 10, VII), que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
( . . . )
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Destacando-se que a cláusula é dúbia, trazemos à colação, no plano da doutrina, a obra "Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto", onde se extrai a seguinte lição:
"O código exige que a redação das cláusulas contratuais seja feita de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor para que a obrigação por ele assumida para com o fornecedor possa ser exigível.
O cuidado que se deve ter na redação das cláusulas contratuais, especialmente das cláusulas contratuais gerais que precedem futuro contrato de adesão, compreende a necessidade de desenvolver-se a redação na linguagem direta, cuja lógica facilita sobremodo sua compreensão. De outra parte, deve-se evitar, tanto quanto possível, a utilização de termos lingüísticos muito elevados, expressões técnicas não usuais e palavras em outros idiomas.
(...)
"É preciso também que o sentido das cláusulas seja claro e de fácil compreensão. Do contrário, não haverá exigibilidade do comando emergente dessa cláusula, desonerando-se da obrigação o consumidor." (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto. 10ª Ed. Rio de Janeiro: Forense, 2011, pp. 557-558. “ Comentários de Nelson Nery Júnior ao artigo 46).
Sabendo-se que a implantação da prótese no paciente estava intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico, deve ser considerada abusiva a conduta do plano de saúde, ao negar o direito à cobertura prevista no contrato celebrado entre as partes. Sem sombra de dúvidas, como dito, há extremada dubiedade na mens legis contratualis que se objetiva no contrato, quando, nesse caso, haveria notório confronto á disciplina da Código Consumerista:
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
( . . . )
III – a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; “
“Art. 47 - As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor."
“Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
( . . . )
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
( . . . )
§ 1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
( . . . )
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. “
É consabido que as cláusulas contratuais atinentes aos planos de saúde devem ser interpretadas em conjunto com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, de sorte a alcançar os fins sociais preconizados na Constituição Federal.
Por apropriado, destacamos que o contrato em liça resta albergado pela interpretação do Código de Defesa do Consumidor:
STJ, Súmula nº 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
De bom alvitre destacar o magistério de Cláudia Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supra-abordado, que:
“A evolução da jurisprudência culminou com a consolidação jurisprudencial de que este contrato possui uma função social muito específica, toca diretamente direitos fundamentais, daí ser sua elaboração limitada pela função, pela colisão de direitos fundamentais, que leva a optar pelo direito à vida e à saúde e não aos interesses econômicos em jogo. Como ensina o STJ: “A exclusão de cobertura de determinando procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. Saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.” (REsp 183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe 13/10/2008).” (MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 6ª Ed. São Paulo: RT, 2011, pp. 1028-1029)
Por essas razões, entendemos que a negativa de colocação da prótese atentaria contra a boa-fé objetiva e a função social do serviço prestado, nos termos do Código Civil, e da dignidade da pessoa humana, princípios fundamentais da CF/88.
De acordo com o Código Civil, a lei vem para limitar a autonomia de vontade, tendo o Estado um papel de intervencionismo cada vez maior nas relações contratuais, devendo ser levado em consideração o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato.
Em verdade, a Ré, ao tomar esta medida de recusa abusiva e odiosa, negando o fornecimento de prótese em razão do fator preço, coisificou a vida como objeto.
A nossa Carta Política exalta o princípio da dignidade humana(CF, art. 1º, inc. III), onde não se pode fazer a redução do homem à condição de mero objeto do Estado de terceiros. Veda-se, como dito, a coisificação da …