Petição
AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM, SOM DE VOZ E NOME
$[parte_autor_nome_completo],$[parte_autor_nacionalidade],$[parte_autor_estado_civil],$[parte_autor_profissao], portador do $[parte_autor_rg] e inscrito no $[parte_autor_cpf], residente e domiciliado na $[parte_autor_endereco_completo], autorizo o uso de minha imagem, som da minha voz e nome por mim revelados em depoimento pessoal concedido e, além de todo e qualquer material entre fotos e documentos por mim apresentados para a empresa $[parte_autor_razao_social], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ nº $[parte_autor_cnpj], com sede na $[parte_autor_endereco_completo] e que estas sejam destinadas á divulgação ao publico em geral e/ou para formação de acervo histórico em caráter permanente.
Esta autorização abrange os usos acima indicados tanto para mídias impressas (livros, catálogos, revista, jornal, entre outros) como também em mídia eletrônica (programas de rádio, …