Petição
ILUSTRÍSSIMO SENHOR DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE RELAÇÕES EMPRESARIAIS DA Informação Omitida CIDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Referente notificação de reajuste de contrato nº Número do Processo
Razão Social, pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ/MF Nº Inserir CNPJ, estabelecida na Inserir Endereço, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência apresentar:
CONTRA NOTIFICAÇÃO REFERENTE AO REAJUSTE CONTRATUAL
face notificação recebida, pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos.
1- PRELIMINARMENTE
A contratante não concorda com a exposição de sinistralidade apresentada, eis que ainda que existente, se deu em data divergente, e por conta de fato específico, e em decorrência de gestação de uma das beneficiárias que teve seu acompanhamento natural dada, por médicos ligados ao plano de saúde.
Não obstante a isso, por conta de fato isolado de uma gestação, esta citada beneficiária, fora internada em Abril de 2017, por medida urgente, dias antes da realização do parto ocorrido no dia 19/04/2017, prosseguindo com a utilização dos procedimentos necessários para o nascimento e preservação da saúde de sua prole.
Sendo assim repudia-se a forma do cálculo apresentado, e informações constantes na notificação de reajuste, por serem abusivas, obscuras, unilaterias, sem contar que não exprimem a realidade das datas que podemos entender como efetiva utilização dos beneficiários ao plano de saúde.
2 - DOS FATOS APRESENTADOS PELA SEGURADORA
Em notificação encaminhada, a contratada, afirma estarmos prestes a período de aniversário do contrato em vigor (contrato Informação Omitida), e que seriam por conta de suposto alto índice de sinistralidade, que não restaram amplamente demonstrados, o reajuste no contrato, apontando como necessário, o percentual de 296,09% (duzentos e noventa e seis vírgula nove por cento), e que por força da atual situação econômica, que aplicará ao contrato o índice de reajuste no patamar de 120% (cento e vinte por cento), a partir de abril de 2018.
3 – DA REALIDADE DOS FATOS
Conforme anteriormente apontado, a contratante não concorda com a exposição de sinistralidade apresentada e muito menos concorda com o cálculo obscuro, unilateral realizado pela operadora do plano, eis que ainda que existente a sinistralidade, esta se deu por conta de fato específico, e em decorrência de gestação de uma das beneficiárias.
Gestação esta que teve seu acompanhamento natural dada por médicos ligados ao plano de saúde e que por conta de fato isolado de uma gestação, uma das beneficiárias do contrato, fora internada em Abril de 2017 (data bem divergente da apresentada como existente de sinistralidade), por medida urgente, dias antes da realização do parto ocorrido no dia 19/04/2017, prosseguindo com a utilização dos procedimentos necessários para o nascimento e preservação da saúde de sua prole.
Após tal fato a utilização retomou o padrão de utilização em que as pessoas beneficiadas pelo contrato sempre tiveram no decorrer de todo contrato.
Pela contratada foram apresentados cálculos e demonstrativos unilaterais, que não são claros e objetivos, vez que se houve aumento da sinistralidade, no decorrer do período apurado, este fatalmente não ocorreu no mês apontado pelo gráfico apresentado.
A ANS – Agência Nacional de Saúde, órgão fiscalizador dos planos de saúde, recrimina a forma como vem sendo aplicado os aumentos sob alegação de sinistralidade, para tanto baixou a NR 309/2012 que estabelece critérios para aplicação do reajuste nos planos coletivos.
“Art. 7º O percentual de reajuste calculado para o agrupamento de contratos será aplicado no mês de aniversário do contrato no período que vai do mês de maio ao mês de abril do ano subsequente, imediatamente posterior ao período de cálculo do reajuste.
§ 1º O valor do percentual do reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser único, sendo vedado qualquer tipo de variação.”
A ANS editou a Resolução Normativa nº 309, obrigando todas às operadoras e seguradoras a agruparem os contratos de planos coletivos que mantêm com menos de 30 vidas, para que a apuração do índice de sinistralidade seja feita naquele conjunto de contratos agrupados, o que levaria à aplicação do mesmo índice de reajuste para todos os contratos.
Porém, a RN 309/2012 excepciona do cálculo do reajuste por agrupamento os contratos de planos de saúde exclusivos para inativos (ex-empregados demitidos ou aposentados), regulamentados pela RN 279/2011, bem como os contratos firmados antes da vigência ou não adaptados à Lei de Planos de Saúde.
Inúmeros são os questionamentos acerca do reajuste por aumento de sinistralidade que baseiam-se, principalmente, na falta de clareza para a sua apuração, favorecendo um aumento unilateral de preço pelas operadoras, assim como os altos índices de reajuste que são aplicados em razão da sinistralidade, onerando excessivamente o consumidor.
Por não possuir limites ou parâmetros, o reajuste por sinistralidade, em determinadas situações, representa distorções e inviabilizam a continuidade do contrato. Um levantamento feito pelo IDEC – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec, 2013), sobre ações judiciais discutindo o reajuste por sinistralidade em tribunais de todo o país, identificou casos levados à justiça que discutiam aumentos que variavam de 11,78% a 583,27%, o que ocorre com a empresa Notificada.
Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem entendimento já firmado com relação a ilegalidade da aplicação dos reajustes, senão vejamos:
“A apelante justifica a aplicação do índice de 38,20% (trinta e oito inteiros e vinte centésimos) para o reajuste, no aumento da sinistralidade ocorrido no contrato; entretanto, não faz qualquer prova acerca de suas alegações. Verifica-se a abusividade e lesividade do reajuste previsto como base na cláusula contratual 16.1 das condições gerais do contrato, inclusive, pela dificuldade de entendimento, pois traz fórmula inacessível, como abaixo transcrita:
16.1 (...) as Taxas Mensais de Manutenção, expressas em reais, serão corrigidas com base na variação dos custos dos serviços hospitalares e/ou médicos, dos preços dos insumos utilizados na prestação desses mesmos serviços e dos custos administrativos apurados, respeitando-se a seguinte equação:
IRMS = (C x P1) + (E x P2) + (S x P3) + (DT x P4) + (MM x P5) + (DG x P6)
SENDO: IRMS = Índice de reajuste Medial Saúde; C = Variação dos preços das consultas; E = Variação dos preços dos exames; S = variação dos preços dos salários; DT = Variação dos preços das Diárias e Taxas Hospitalares; MM = Variação dos preços de Materiais e Medicamentos; DG = Variação dos preços das Despesas Gerais; P = Pesos aplicados nos respectivos itens da fórmula (fls. 38).
A fórmula de reajuste adotada ostenta evidente hermetismo e confere, à seguradora, a possibilidade de, sem qualquer controle do contratante, adotar os percentuais que desejar, obstada ou, ao menos, muito dificultada qualquer impugnação. Criou-se, em verdade, um verdadeiro malabarismo matemático. Tal como o ressaltado, com absoluta propriedade, por Arnaldo Rizzardo (Contratos, 2ª ed., Forense, Rio de Janeiro, 2001, pp.586-588), não se leva em consideração o tempo decorrido desde o início da relação contratual, persistindo absoluta falta de coerência com o sistema previdenciário ou atuarial próprio aos contratos de seguro, inchando encargos na medida em que as necessidades se fazem sentir mais frequentemente e provocam aumento de despesas. A par disso, não há como se considerar válido o reajuste, eis que a cláusula acima descrita é incompreensível e, destarte, não há como se considerar corretas as justificativas da apelante para aplicação do índice pretendido (TJSP, 2013m).”
Sendo assim repudia-se a forma do cálculo apresentado, e o percentual sugerido para reajuste do contrato, eis que as informações apresentadas na notificação de reajuste são obscuras e abusivas, sem contar que não exprimem a realidade das datas de maior utilização do …
