Plano de saúde deve cobrir internação de recém nascido

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a decisão que obrigava a empresas que operam planos de saúde a oferecer cobertura assistencial a recém-nascidos internados em prazo superior a 30 dias de vida, ainda que a contratação como beneficiário não tenha sido realizada.

O STJ em sua sentença afirma que enquanto a Lei 9.656/1998 prevê cobertura sem registro apenas para os primeiros 30 dias de nascimento, os direitos dos beneficiários que estão em tratamento ou internação devem ser protegidos.

No caso em julgamento a criança foi submetida a cirurgia cardíaca ultrapassando os 30 dias de internação previstos pela cobertura da operadora de plano de saúde.

A genitora, dependente no plano de saúde, ajuizou contra a operadora de plano de saúde, com a finalidade de manter a cobertura do referido plano por todo o período de internação.

Em primeira instância o pedido foi deferido e confirmada a decisão pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, afirmando que os custos hospitalares contínuos devem ser pagos mesmo que o contrato seja rescindido.

O que diz a lei sobre a cobertura de plano de saúde para recém nascidos?

A Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê no artigo 12, inciso III, “b” que:

“ São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(…)

 III – quando incluir atendimento obstétrico:

B -inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

A magistrada, Ministra Nancy Andrighi descreve que antes do dia 30, a cobertura para recém-nascidos decorria de vínculo contratual entre a operadora e o parto beneficiário do plano que incluía assistência obstétrica, mas que a partir do 31º dia, a operadora de plano de sáude seguro tem como premissa a sua inscrição como beneficiário, neste momento é formado um vínculo contratual entre a criança e a operadora, sendo exigível o pagamento de mensalidade.

Na decisão a Relatora cita o entendimento do próprio STJ, que mesmo na hipótese do encerramento da relação contratual e da cobertura pelo plano “sempre garantida a continuidade da assistência médica em favor de quem se encontra internado ou em tratamento médico indispensável à própria sobrevivência/incolumidade”. Situação esta que se aplica ao caso.

Afirma ainda a ministra que: “Se, de um lado, a lei exime a operadora da obrigação de custear o tratamento médico prescrito para o neonato após o 30º dia do parto, se ele não foi inscrito como beneficiário do plano de saúde, impede, de outro lado, que se interrompa o tratamento ainda em curso, assegurando, pois, a cobertura assistencial até a sua alta hospitalar”

Em sua análise, a magistrada Nancy Andrighi, traz como solução do conflito a hipótese de contratos que são encerrados no curso do tratamento médico, propõe assim à operadora de plano de saúde, que realize a cobrança dos valores referentes as mensalidades pelo período de internação, configurando de forma equiparada o recém-nascido como usuário.

Desta forma, as mensalidades abrangeriam todo o período da internação em que a operadora custeou as despesas. No entendimento de Nancy Andrighi, esta possibilidade beneficiaria ambas as partes