Petição
Nome Completo do Paciente:
1. Qual a patologia que acomete o (a) paciente, com o CID correspondente? Descreva de forma sucinta o quadro clínico e o seu prognóstico.
2. A doença/lesão/deficiência incapacita o (a) paciente para o exercício de atividade que lhe garanta subsistência? De forma total ou parcial? Temporária ou permanente?
3. A doença/lesão/deficiência torna o (a) paciente incapaz para o trabalhou ou para sua atividade habitual?
4. Descreva brevemente as limitações físicas ou mentais que a doença/lesão/deficiênca do (a) paciente acarreta:
5. Com base na documentação, exames, relatórios e experiência profissional qual a data estimada do início da doença/lesão/deficiência?
6. Houve progressão/agravament…
