Petição
Ficha de Atendimento – Medicamentos
Nome Completo Cliente: _________________________________________________.
1. Qual a patologia do cliente e seu respectivo CID?
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2. Quais os principais sintomas decorrentes da patologia?
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3. Qual a gravidade da doença do cliente?
○ Gravíssima, com risco de vida
○ Grave, com baixo risco de vida
○ Sem risco de vida
○ Outros: ______________________________________________________________.
3. Qual (is) o (s) medicamento/tratamento (s) para tratamento da doença?
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4. A ausência do (s) medicamento/tratamento (s) descrito no item 3 poderá (ão) acarretar:
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5. Qual a situação financeira do cliente e de seu núcleo familiar?
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6. Qual o custo médio do (s) medicamento (s) prescrito (s) para tratamento da doença?
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7. O (S) medicamento (s) prescrito (s) pode (m) ser substituído (s) por similar e/ou genérico?
○ Sim, pelo medicamento genérico __________________________________________
○ Sim, pelo medicamento similar ___________________________________________
○ Não, o medicamento é insubstituível
8. O paciente já tentou realizar seu tratamento de saúde junto ao SUS?
○ Sim. Descrever: _______________________________________________________
○ Não. Descrever motivo: _________________________________________________
9. O SUS fornece o (s) medicamento (s) e/ou o (s) procedimento (s) – …