EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[PROCESSO_VARA] VARA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE $[PROCESSO COMARCA] $[PROCESSO_UF]
PROCESSO Nº:$[processo_numero_cnj]
$[parte_autor_nome_fantasia], já devidamente qualificada nos autos da Ação de Indenização por Danos Patrimoniais e Extrapatrimoniais que move em face de $[geral_informacao_generica], vem, por meio de seu procurador devidamente constituído vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, se manifestar a cerca do AR negativo, e ao final requerer:
Devido ao …