Petição
EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA $[processo_vara] VARA CÍVEL DO FORO CENTRAL DA COMARCA DA $[processo_comarca]/$[processo_uf].
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
URGENTE: PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA: PARTE GRAVEMENTE ENFERMA (ART. 1.048, I, NCPC)
$[parte_autor_nome_completo], $[parte_autor_nacionalidade], $[parte_autor_estado_civil], $[parte_autor_profissao], CPF. nº $[parte_autor_cpf], RG n° $[parte_autor_rg], residente e domiciliado na $[parte_autor_endereco_completo], por sua advogada devidamente constituída, vêm, respeitosamente à presença de Vossa Excelência, propor a presente:
AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
em face de $[parte_reu_razao_social], pessoa jurídica de direito privado, CNPJ n° $[parte_reu_cnpj], situada na $[parte_reu_endereco_completo], endereço eletrônico desconhecido, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos.
I – DOS FATOS
A Requerente é beneficiária do plano, categoria Esmeralda enfermaria, abrangência Nacional, desde 20/05/2013, - matricula $[geral_informacao_generica], conforme carteirinha acostada á presente.
Como forma de garantir os serviços, efetua pontualmente o pagamento de todas as mensalidades, estando em dia com os pagamentos.
A $[parte_autor_nome] tomou conhecimento em 2000 de que estava acometida por um câncer de mama. Naquela época realizou tratamento cirúrgico e quimioterápico na rede pública de saúde, onde após término do protocolo proposto foi considerada curada.
Na data de 9/02/2017, após realizar COLONOSCOPIA, ficou comprovada a existência de uma lesão no reto de natureza maligna – CID C.20. A requerente realizou cirurgia e tratamento quimioterápico na rede credenciada $[parte_reu_razao_social] e após onze meses (01/11/2017) em tratamento quimioterápico, requerente foi surpreendida com o diagnóstico de metástase hepática.
Em seguida, o médico credenciado ao plano de saúde supramencionado o DR $[geral_informacao_generica] e responsável pelo caso informou que não haveria mais nada a ser feito além de quimioterapia paliativa e medidas para manutenção de qualidade de vida.
Inconformada a família, procurou por uma segunda opinião de uma nova profissional Dra. $[geral_informacao_generica] CRM. $[geral_informacao_generica] - médica do Hospital $[geral_informacao_generica], que sugeriu uma série de novos exames para melhor caracterização do tumor e novas abordagens de tratamento, conforme descrito no relatório de evolução da paciente.
Em dezembro de 2017, seguindo pedido de tratamento estabelecido pela Dra. $[geral_informacao_generica] CRM. $[geral_informacao_generica], iniciou-se novo ciclo de quimioterapia que foi mantido até agosto de 2018, onde a metástase hepática voltou a apresentar crescimento, demonstrando assim, um retrocesso no tratamento, portanto, progressão da doença.
Em agosto de 2018, a requerente é submetida a nova cirurgia para retirada da metástase hepática, o procedimento é realizado na rede credenciada $[parte_reu_razao_social] sob a condução de médico externo, Dr. $[geral_informacao_generica] – CRM $[geral_informacao_generica].
Em novembro de 2018, apenas três meses após o procedimento cirúrgico, a doença evolui com nova metástase, agora no pulmão, seguida de novas lesões malignas no fígado em dezembro do mesmo ano. Naquele momento, é sugerido outro procedimento para ablação da doença, mas o mesmo perde indicação em fevereiro de 2019 devido a rápida progressão da doença .
Com a doença em franca progressão e agravamento do estado de saúde, a médica Dra. $[geral_informacao_generica] CRM. $[geral_informacao_generica] decide reiniciar tratamento quimioterápico para controle sistêmico da doença.
Não é necessário discorrer sobre as características e a gravidade destes tipos de câncer, razão pela qual o tratamento prescrito englobou inicialmente tanto abordagem cirúrgica quanto quimioterápica.
Após a realização de novos exames de imagem, e reflexão sobre os tratamentos até então efetuados pela requerente a conduta adotada pela médica Dra. $[geral_informacao_generica] CRM. $[geral_informacao_generica] foi prescrever à Requerente o uso do medicamento Stivarga (Regorafenibe), conforme receituário
Após solicitar junto a Requerida a liberação do medicamento prescrito, a Requerente obteve resposta negativa.
Diante da gravidade de seu quadro clínico, não podendo deixar sua vida e saúde atreladas a burocracias, a Requerente não teve outra alternativa, senão socorre-se do judiciário para conseguir a cobertura de seu tratamento oncológico.
Contudo, conforme a bula do medicamento, sua INDICAÇÃO É EXATAMENTE PARA O CASO DA REQUERENTE, conforme relatório acostado aos autos.
O medicamento Stivarga (Regorafenibe) possui indicação terapêutica original em bula para o tratamento de câncer de cólon metastático.
Todos os medicamentos negados estão devidamente aprovados pela ANVISA e são indicados para o tratamento dos cânceres que atingem a Requerente, sem exceção.
Deste modo, a Requerente busca amparo nos braços do Judiciário para obter tutela jurisdicional que obrigue a Requerida a garantir integralmente o tratamento com os medicamentos prescritos, nos termos da prescrição médica até sua alta definitiva.
PRELIMINARMENTE
PRIORIDADE DE TRAMITAÇÃO
Como restou demonstrado nos fatos, a Requerente é portadora de neoplasia maligna grave.
Logo, nos termos do artigo 1.048, inciso I, do novo Código de Processo Civil, faz jus à tramitação prioritária de seu processo, o que se requer seja imediatamente deferido.
AUSÊNCIA DE INTERESSE NA AUTOCOMPOSIÇÃO
De acordo com o art. 334, §5º, do Código de Processo Civil, informa a Requerente que não têm interesse na autocomposição.
DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA
Destaca-se , que o presente requerimento preenche devidamente os requisitos do artigo 397 do mesmo diploma legal, individuando o documento, indicando a finalidade da prova, bem como indicando as circunstâncias em que se funda para afirmar que o documento ou a coisa existe e se acha em poder da parte contrária.
No entanto, se este MM. Juízo não entenda pela incidência dos dispositivos acima citados, requer-se a INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, com fundamento no artigo 6, VIII do CDC, para que a Requerida traga aos autos os mencionados documentos, uma vez que se encontra provada a relação jurídica entre demandantes e a demandada, sendo o conteúdo do documento comum a ambos os participantes do negócio jurídico.
DO DIREITO
De acordo com os fatos acima narrados, o cerne da presente demanda é a constatação da abusividade da Requerida ao negar o custeio do medicamento.
Nota-se que , a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado (CF, artigo 196), mas que, ante a falta de preparo do poder público para exercer esta função, foi assumida por empresas privadas, atraídas pela alta lucratividade que essa atividade oferece.
Contudo, embora exercida por empresas privadas, essa função não perde a natureza pública, e, como tal, deve ter como parâmetro de atuação valores consagrados pela nossa ordem constitucional, tais como a cidadania (CF, artigo 1.º, inciso II), a dignidade humana (CF, artigo 1.º, inciso III) e a valorização da vida (artigo 5.º, caput).
Nessa sentido, as operadoras devem ter como objetivo primordial a concretização dos valores mencionados, bem como a busca pela efetivação da função social do contrato de prestação de serviços de plano de saúde (CC, art.421), que, diga-se, é uma atividade extremamente nobre e importante, mas que consigo traz um conjunto de responsabilidades que se revestem de caráter público, dentre as quais, sem dúvida, está a de disponibilizar o tratamento clínico prescrito pelo médico especializado.
A Justiça vem reconhecendo a autonomia do médico de indicar o melhor tratamento para o paciente e o dever de cobertura do medicamento Stivarga (Regorafenibe) pelos planos de saúde, independentemente do tipo de tumor a ser tratado.
PLANO DE SAÚDE – Segurada portadora de neoplasia maligna com evolução para metástase – Prescrição do medicamento "STIVARGA (REGORAFENIBE) 40 mg", para uso contínuo e por período indeterminado – Medicamento para câncer que não se submete ao rol de procedimentos da ANS – Fármaco com eficácia demonstrada – Expressa indicação médica – Cobertura devida – Negativa de cobertura ilícita – Dano moral configurado – Quantum bem fixado – Sentença mantida – Apelo desprovido.
(Apelação Cível, N° 1005374-19.2020.8.26.0506, 2ª Camara De Direito Privado, TJSP, Relator: Hertha Helena De Oliveira, Julgado em 12/07/2021)
No caso apresentado, a natureza do vínculo entre as partes é notoriamente consumerista, regido pelos termos do Código de Defesa do Consumidor e pela Lei 9.656/98 – que trata dos planos de saúde, conforme já pacificado pelo E. TJ/SP e pelo STJ:
“Súmula 100 do E. TJ/SP: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”
“Súmula 469, E.STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
A seguir, a demonstração jurídica da abusividade na conduta da Requerida.
DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA
O objeto do contrato visa tutelar a saúde, bem jurídico relevante à manutenção da vida e da dignidade da pessoa humana, isto é, elevado na atual Constituição Federal à condição de direito fundamental, não podendo ser, portanto, individualizado como um objeto comum das relações mercantis, tampouco confundido com outras atividades econômicas.
No caso em tela, a natureza do vínculo entre as partes é notoriamente consumerista, regido pelos termos do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado em nossos E. Tribunais Superiores1.
Vale ressaltar que , outrossim, que a doença que acomete a Requerente está devidamente coberta pelo contrato, não havendo qualquer exclusão para a doença em comento, eis que o contrato segue às previsões da Lei 9.656/56 que determina expressamente a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação da Organização Mundial de Saúde:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados"
A operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota" (REsp n°267.530-SP, 4a T., Rei. Min. Ruy Rosado de Aguiar, j . 14/12/00)
Exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (...)”
Outrossim, a obrigação de cobertura do tratamento clínico, com o custeio de todos os …